战友分享病例：55岁女性，血糖>60mmol/l住院，缘何被开腹手术？

引言：

感谢我的好战友、来自福建的Immanuel倾情奉献原始病例。

55岁阿姨，高血糖入院，病情剧变，居然被手术了！

病例汇报

患者，女，55岁，沿海地区居民。07月14日入院。

主诉：腹胀、呕吐伴进行性意识障碍1天。

现病史：

患者家属代诉，患者约1天前，无明显诱因下出现腹胀，伴恶心、呕吐，为非咖啡样胃内容物数次，量不详，伴发热，体温达38℃，无畏寒、寒战，无头晕、头痛，逐渐出现意识障碍，呼吸急促。

当地就诊，查血糖＞60mmol/L，考虑“糖尿病酮症酸中毒”，予补液、降糖处理，症状无改善，予转我院，急诊测末梢血糖＞33.3mmol/L，拟“2型糖尿病酮症酸中毒”收住院。

既往史：

发现2型糖尿病10余年，规律使用诺和灵50R：早16U、晚18U，血糖控制不详。

左乳腺癌改良根治术后5年，定期化疗，具体不详，恢复可。

无冶游史及不良饮食史

体格检查：

T 38.8℃，P 114次/分，

R 24次/分，BP104/55mmHg，

嗜睡，对答部分应答，查体欠合作。

胸腹背部皮肤稍水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，左胸壁可见一长约20cm的陈旧性手术疤痕。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。

心律齐，心率约114次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹稍膨隆，全腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音3次/分。

双下肢轻度凹陷性水肿。肌力、肌张力未引出，病理征未引出。

外院实验室检查：

入院时急诊颅脑、胸部、腹部CT平扫：

影像诊断：
1、考虑脑萎缩，请结合临床2、少许鼻窦炎3、左乳术后改变，请结合临床4、双肺少许炎症5、双肺微小结节，较前相仿6、主动脉及冠状动脉局部钙化7、双侧胸腔少量积液：右侧胸壁及窝皮下积气8、考虑肝内胆管多发积气9、胆囊内胆汁淤积10、腹腔积液建议定期复查入院时实验室检查：




初步诊断 :

2型糖尿病性酮症酸中毒；脓毒症；急性出血性坏死性肠炎？胆囊炎？肺部感染。

诊疗情况：

给予美罗培南+替加环素联合抗细菌感染对症支持治疗。

相关指标变化：

病情演变1：

治疗后，患者神志逐渐转清，腹胀、腹痛及发热症状明显好转，出现解暗红色血便→黑便→果酱样便→淡红色粘液便。

于7月20日开放饮食，予少量糖盐水滋养肠道，无不适。

7月20日始，出现皮肤巩膜黄染，且进行性加重，但患者无腹痛、腹胀等不适。

鉴别诊断
一、血便1. 急性细菌性痢疾：是由痢疾杆菌感染引起的急性肠道感染性疾病。临床表现为发热、腹痛、脓血便。常有发热，起病急，与个人或环境卫生不良有一定关系。病变多见于乙状结肠及直肠，腹痛以左腹部及左下腹为主，伴有里急后重。典型的痢疾患儿粪便次数多，粪质少，混有黏液及脓血。粪便培养出宋内、福氏或志贺等不同类型痢疾杆菌。
2. 急性阿米巴痢疾：是由溶组织阿米巴寄生于肠道引起的急性寄生虫感染性疾病。主要为粪口传播，病变多见于乙状结肠及直肠，左腹痛，有里急后重。粪便有黏液及脓血，血量较多，常呈苹果浆状，有恶臭。新鲜粪便可找到溶组织阿米巴滋养体。
二、腹痛1. 腹部过敏性紫癜：主要症状为急性腹痛，部位不定，发作性绞痛多见。可有恶心、呕吐及血便。少数患儿由于小肠出血和水肿并发肠套叠，出现肠梗阻表现，需与急性出血性坏死性肠炎鉴别。过敏性紫癜好发于儿童及青少年，病情能自行缓解，易反复发作。临床表现除腹痛外常伴有关节疼痛和肿胀、肾炎及皮肤紫癜，还可有不同程度肾损害。
2. Crohn 病：基本病变是胃肠道伴有肉芽肿的非特异性炎症。主要为腹痛、腹泻或便秘，有时腹部可触及包块，多反复发作，晚期也可并发肠梗阻、腹膜炎。除腹部症状外，它可有发热、多关节炎、硬化性胆管炎等系统性症状。儿童很少发病。
3. 机械性肠梗阻：临床表现为明显腹痛，常伴有呕吐，多有阵发加重的特点，以绞痛为主，伴有腹部肠型，肠鸣音亢进，听诊可闻及气过水声，便血少见。肠梗阻部位较高，呕吐物中常混有胆汁。

07.20复查血生化：

07.20复查胸部CT平扫、腹部CT平扫+增强：

影像诊断：

1、左乳术后改变，请结合临床

2、，双肺炎症，较前增多

3、双肺微小结节,较前相仿

4、主动脉及冠状动脉局部钙化

5、双侧胸腔积液,较前增多,伴右下肺膨胀不全

6、考虑肝内胆管少许积气，较前明显减少

7、腹盆腔积液，所示较前增多

8、腹盆腔内脂肪间隙模糊，请结合临床，建议复查

9、左肾小囊肿

10、胸腹背部皮下软组织水肿

建议复查或进一步检查

CT是否符合AHNE的特点呢？
AHNE的CT表现为：1.节段性 　 可仅局限于小肠，也可累及结肠，或CT上仅见结肠病变。
2.肠壁病变管壁增厚水肿，可有扩张积液，可出现管腔狭窄增强扫描肠壁均匀强化常提示病变处于静止期，而分层强化则提示病变处于活动期  。
3.肠管周围病变病变肠管周围脂肪间隙模糊，密度增加，增强后可有强化。病变肠管周围系膜脂肪强化程度增加是肠管炎性活动的敏感指标。
4.淋巴结肠系膜间淋巴结增大，可伴有回盲部、腹膜后及盆腔淋巴结增大。
5.肠外病变可伴有胆囊炎、胰腺炎、胸腔积液。

07.21复查血生化：

病情演变2：

7月24日患者渐出现腹胀、腹痛伴发热，嗜睡。

查体：腹膜刺激征阳性。

因腹部CT检查见腹腔游离气体，穿刺引出大量脓性分泌物。

病情演变3：

转省级医院行手术治疗，术中见多处肠破裂，予修补。

最后诊断：

诊断：急性出血性坏死性肠炎(AHNE)

病人术后出现肺曲霉菌感染，最终治疗无效！

疾病概述：

急性出血性坏死性肠炎(AHNE)是以小肠广泛出血、坏死为特征的肠道急性蜂窝织炎。为临床上较常见的急性暴发性疾病。

发病机制：

本病全年皆可发生,多见于夏秋季。

儿童和青少年多见。男性多于女性,农村多于城市。

确切病因尚不清楚,目前认为与C型产气荚膜杆菌(即产β毒素的Welchii杆菌)感染有关,它能干扰肠黏膜表面绒毛的正常功能,从而影响肠道的清洗作用,使肠道组织坏死。

在长期营养不良、糖尿病或机体抵抗力下降个体中,当进食受C型产气荚膜芽胞杆菌污染或已经变质的食物时,由于胰液和蛋白水解酶减少,不能分解β毒素而致病。

本病的发生还有其他饮食因素：

如从多吃蔬菜转变为多吃肉食,肠道微生态环境改变,有利于C型产气荚膜芽胞杆菌的繁殖;

或以甘薯为主的饮食,肠内大量存在胰蛋白酶抑制因子,β毒素破坏减少。

变态反应、钩蛔虫感染亦参与本病的发病。

病理表现： 
主要病理改变为肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而致小肠出血和坏死。

病变部位以空肠及回肠为多见且严重;少数病例全胃肠道均可受累。

病变呈节段性。

常起始于黏膜,肿胀、广泛性出血,皱襞顶端被覆污绿色假膜,与正常黏膜分界清楚。

病变可延伸至黏膜肌层,浆膜层。

病变肠壁明显增厚、变硬、严重者可致肠溃疡和肠穿孔。

镜下可见病变黏膜呈深浅不一的坏死改变。肠绒毛充血和变粗,多核及单核细胞浸润;黏膜下层广泛出血,炎症细胞浸润。

肌层及浆膜层可有轻微出血。血管壁呈纤维素样坏死,可有血栓形成。

肠系膜局部淋巴结肿大。

临床表现：

起病急,发病前多有不洁饮食,如摄入变质肉类、腐烂水果、生甘薯等,或暴饮暴食。受冷、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。 

1.腹痛 

既是首发症状又是主要症状。

突然出现,多在脐周或中上腹阵发性绞痛,后逐渐转为全腹或右下腹持续性剧痛,阵发性加剧。

一般在1-3天后加重,重者可产生腹膜刺激症状,在血便消失后减轻。 

2.腹泻、便血 

粪便初为糊状而带粪质,其后渐为黄水样,一般每天腹泻2-8次,也有10次以上,无明显里急后重感。

少数腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。

约12-72小时后可出现血便。便血是本病特征之一,发生率可达67%-80%。出血量少者粪便呈棕褐色,稍多者呈洗肉水样,赤豆汤样,甚至可呈鲜血状或暗红色血块。严重者一天出血量多达数百毫升。

粪便无黏液和脓液,有特殊的腥臭味。 

3.恶心、呕吐 

常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样、咖啡样或血水样,亦可呕吐胆汁。 

4.全身症状及中毒症状 

发热一般在38-39℃,少数可达41-42℃,多于4-7天渐退,而持续2周以上者少见。

重症病例起病后1-2天腹痛、呕吐加剧,大量血便,高热抽搐,部分病例出现休克;或表现为明显腹胀,麻痹性肠梗阻。 

5.腹部体征 

相对较少。体检可有腹部膨隆,可见肠型。脐周和上腹部,甚至全腹,可有明显压痛,还可扪及包块。

腹膜炎时腹肌明显紧张,有反跳痛。

早期肠鸣音可亢进,而后可减弱或消失。

实验室检查：

1.血常规：外周血白细胞增多,以中性粒细胞增多为主,常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低,嗜酸性粒细胞及血小板常减少。 
2.粪便检查：外观呈暗红或鲜红色,或隐血试验强阳性,镜下见大量红细胞,偶见脱落的肠黏膜。可有少量或中量白细胞。 
3.粪便培养：Welchii杆菌的分离培养需做厌氧菌培养。但需时较长,一般要7-10日。 
4.尿常规：可有蛋白尿、红细胞、白细胞及管型。部分病例尿液淀粉酶升高。

影像表现：（CT在上述）

1.X线检查：腹部平片可显示可见局限性小肠积气及液平面,中、晚期则可见肠麻痹或轻、中度肠扩张,肠腔内多个细小液平面,肠穿孔者可见气腹征象。急性期禁做钡餐及钡剂灌肠检查,以免诱发肠穿孔。 

2.结肠镜检查：可见全结肠腔内有大量新鲜血液,但未见出血病灶,并可见回盲瓣口有血液涌出。 

3.其他检查：轻症病例腹腔镜检查可见肠管充血、水肿、出血、肠壁粗糙及粘连等。

腹腔穿刺液淀粉酶可大于5000U/L。

疾病诊断：

诊断主要根据临床症状。

有不洁饮食、暴饮暴食史,突发腹痛、腹泻、便血及呕吐,伴有中度发热,或突然腹痛后出现休克症状或麻痹性肠梗阻,应考虑本病的可能,特别是呈腥臭味的洗肉水样便而无明显里急后重者。

临床分型：

主要依靠临床综合分析确诊并进行临床分型。 

(一) 胃肠炎型：见于疾病的早期有腹痛、水样便、低热,可伴恶心呕吐。 
(二) 中毒性休克型：出现高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现,常在发病1～5天内发生。 
(三) 腹膜炎型：有明显腹痛、恶心呕吐、腹胀及急性腹膜炎征象,受累肠壁坏死或穿孔,腹腔内有血性渗出液。 
(四) 肠梗阻型：有腹胀、腹痛、呕吐频繁.排便排气停止,肠鸣音消失,出现鼓肠。 
(五) 肠出血型：以血水样或暗红色血便为主,量可多达1-2L,明显贫血和脱水。

治疗方案：

本病治疗以非手术疗法为主,配合病因治疗及全身支持治疗,早期联合使用抗生素,纠正水电解质平衡紊乱,解除中毒症状,积极防治中毒性休克及其他并发症。 

(一) 非手术治疗 
1.一般治疗：完全卧床休息,疑诊时即禁食,确诊后继续禁食,禁食时间视病情而定,重症同时禁水。 
2.静脉补液或全胃肠外营养(TPN)  
3.纠正休克。 
4.对症疗法：严重腹痛者可予哌替啶;腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压,并注意补钾。 
5.抗生素：一般二种联合应用。

常用的抗生素有:喹诺酮类如环丙沙星,头孢菌素类如头孢三嗪等、以及甲硝唑、替硝唑等,静脉滴注或口服。 
6. 肾上腺皮质激素：有加重肠出血和促发肠穿孔危险,一般应用不超过3～5天。 
7.其他治疗：微生态制剂调节肠道菌群。疑为或诊断为肠蛔虫感染者在出血停止、全身情况改善后应施以驱虫治疗。 

(二) 手术治疗 

下列情况可考虑手术治疗:

①肠穿孔;

②严重肠坏死,腹腔内有脓性或血性渗液;

③反复大量肠出血,并发出血性休克;

④肠梗阻、肠麻痹;

⑤不能排除其他急需手术治疗的急腹症。

手术方法为:

①肠管尚未坏死及穿孔者可用普鲁卡因肠系膜封闭;

②肠坏死及穿孔可作肠段切除,穿孔修补及腹腔引流术。

预后：

本病死亡率直接与败血症、DIC、腹水、极低体重儿有关,可达20%～27%。

手术后的短肠综合征,吸收不良综合征等不多见,长期随访术后患儿的生长发育营养状态均较好,营养不良的发生率亦不高。

END

文/图：啰嗦

类型：离床医学

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