病例分享：老奶单侧烂肺，常规思维抗细菌是错的？

引言：

76岁老奶，单侧烂肺，如此病灶，第一印象是否需要抗细菌治疗？谜底在哪里？

病例汇报

患者，女，76岁，山区农民。01月16日入院。

主诉：反复咳嗽、咳痰、痰中带血5年，再发加重7天。

现病史：

患者自诉，5年来，无明显诱因出现阵发性咳嗽，呈阵发性非痉挛性连声咳，咳少量白色粘痰，伴有血丝，为晨起第一口痰有血丝，或活动后劳累可出现痰中带血丝，休息后缓解，无发热、胸闷、胸痛、呼吸困难，曾多次到当地医院输液治疗，症状好转后出院。

7天前，出现持续性痰中带血，呈鲜红色，量约3-5ml/天，无胸闷、胸痛、呼吸困难等，在当地诊所给予输液治疗3天，未见好转，现为求进一步系统诊治到我院就诊，收住院。

病程中，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：

有慢性胃炎多年，自行服用草药治疗。

有糖尿病10余年，近3月开始服用降糖药控制血糖（具体不详），未监测血糖。

有血压升高5年，最高达160/80mmHg，未服用药物治疗，未监测血压.

体格检查：

T 36.2℃，R 21次/分，P79次/分，

BP 122/62mmHg，未吸氧下SPO2为89%，

一般情况稍差,慢性病容，神志清楚。

口唇及肢端无发绀，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

颈软，气管居中。

双侧胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率79次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹无压痛，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。

入院时急诊实验室检查：

01.16血常规：白细胞:17.39×10^9/L↑; 中性粒细胞绝对值:13.70×10^9/L↑; 中性粒细胞百分比:78.8%↑; 淋巴细胞百分比:11.1%↓; 单核细胞绝对值:1.55×10^9/L↑;血红蛋白:115G/L;血小板:248×10^9/L。术前四项：正常。肝功能：总胆红素:5.0umol/L↓; 谷丙转氨酶:25.7U/L; 电解质：钾:3.27mmol/L↓; 钙:2.07mmol/L↓。镁:1.12mmol/L↑; 无机磷:0.75mmol/L↓。 肾功能：尿素氮:3.3mmol/L; 肌酐:55umol/L。 C反应蛋白:312.46mg/L↑。凝血功能：血浆凝血酶原时间:9.9秒,↓; 活动度:116.4%,血浆纤维蛋白原含量:11.00g/L↑。纤溶三项：D-二聚体:3.52mg/L↑; 纤维蛋白(原)降解物:7.60ug/mL↑。 心肌标示物：阴性;脑肭肽前体:3201pg/mL。 降钙素原:0.801ng/mL。
胸部CT平扫：




影像诊断：双肺炎变，左下肺病灶实变，左肺下叶支气管扩张可能，双侧胸腔少量积液；
初步诊断:1.咯血查因；2.肺空洞；3.糖尿病；4.慢性胃炎；5.高血压。诊疗情况：

1、未使用任何抗生素。

2、给予止血,舒张气道，止咳祛痰，，增强免疫，抑酸护胃及相关对症治疗；

3、完善实验室检查，胸部CT平扫+增强，气管镜等相关检查。

您是否考虑上抗细菌药物了呢？

相关实验室回报：

尿常规：比重:1.006; PH值:7.5; 尿蛋白:-; 葡萄糖:NORMAL; 酮体:-; 尿胆原:NORMAL; 胆红素:-; 隐血:-; 

大便常规、大便隐血试验:阴性,正常; 

红细胞沉降率:110mm/h↑; 

肝功能：总蛋白:58.0g/L↓; 白蛋白:30.0g/L↓; 总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常; 

电解质：钾:3.60mmol/L; 氯:105.7mmol/L↑; 钙:2.04mmol/L↓;  无机磷:0.74mmol/L↓; 

肾功能：尿素氮:2.43mmol/L↓; 肌酐、尿酸正常; 

血糖(空腹):5.58mmol/L; 

血脂：总胆固醇:3.45mmol/L; 甘油三脂:2.34mmol/L↑; 高密度胆固醇:0.40mmol/L↓; 低密度胆固醇:2.03mmol/L↓;

甲功八项：三碘甲状腺原酸:1.19nmol/L↓; 游离三碘甲状素:2.92pmol/L↓; 

肿瘤标示物：糖类抗原125:50.16U/mL↑; 糖类抗原199:87.65U/mL↑;非小C肺癌相关抗原:5.71ng/mL↑;

糖化血红蛋白:9.3%↑;

抗核抗体谱、血管炎相关抗体：阴性。

痰液浓缩集菌抗酸菌:300个视野未检出抗酸杆菌; 

痰液真菌涂片:革兰染色未检出真菌孢子及菌丝,。 

痰液一般细菌涂片:革兰染色见少量阳性球菌，未见真菌。

心电图：正常。

腹部泌尿系妇科彩超：正常。

心脏彩超：1.左心房稍大；2.主动脉瓣钙化；3.主动脉瓣轻度反流；4.左室收缩功能在正常范围。

双下肢血管彩超：1.双侧下肢动脉硬化并多发斑块；2.右侧胫前动脉近心端狭窄（狭窄率约70-99%）。

行胸部CT增强

影像表现：

双肺纹理增多、模糊，双肺见散在斑片状模糊影，密度不均，左肺下叶病灶实变内见蜂窝状透亮度影，周围实变区形态欠规整，增强扫描轻度不均匀强化，右肺下叶外侧基底段见直径约1.8cm类圆形透亮影；肺门、纵隔结构清楚，未见肿大淋巴结，气管及叶、段支气管尚畅通，心脏饱满，心包膜增厚，双侧胸腔少量液性密度影，未见心包积液表现。

影像诊断：   

1、双肺炎变，左肺下叶病灶实变、空洞形成，与2020年1月16日片比较未见变化，真菌感染？结核？肿瘤性病变待排，请结合临床。

2、右肺下叶外侧基底段肺大泡。

3、心脏饱满，心包膜增厚。

4、双侧胸腔少量积液，较前未见变化。

请内分泌科会诊：

建议：

1、糖尿病饮食

2、米格列醇片50毫克 三餐前口服治疗

3、继续监测血糖以便调量。

患者仍反复咳嗽，咯血量未减少，给予完善支气管检查。

支气管镜检查：病变肺段开口坏死物阻塞伴较多脓性分泌物。

支气管标本浓缩集菌抗酸菌:300个视野未检出抗酸杆菌; 

支气管标本真菌涂片:革兰染色检出真菌孢子及菌丝,。 

支气管标本一般细菌涂片:未见细菌、真菌。

血液真菌G实验、GM实验：阳性。

支气管镜活检：病理见曲霉菌。

调整抗生素为伏立康唑抗真菌治疗。

3天后，患者诉咳嗽明显缓解，无咯血情况。

复查实验室检查：

血常规：白细胞:13.51×10^9/L↑; 中性粒细胞绝对值:9.43×10^9/L↑; 中性粒细胞百分比:69.8%;淋巴细胞百分比:18.5%↓; 血红蛋白:109G/L↓;血小板:551×10^9/L↑。

痰培养:正常混丛，未分离出流感嗜血杆菌及真菌。

肝功能：白蛋白:33.7g/L↓; 总胆红素:3.1umol/L↓; 直接胆红素:1.5umol/L↓; 谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常. 

电解质、血脂：正常.

肾功能：尿素氮:2.56mmol/L↓; 肌酐:67umol/L; 

血糖(空腹):5.09mmol/L. 

C反应蛋白：22mg/L。

脑肭肽前体、降钙素原:正常.

血培养瓶增菌培养:培养六天无真菌生长 培养七天无细菌生长。

经过2周的治疗，病情明显好转。

出院诊断: 

1.肺部曲霉菌感染；2.肺空洞；3.2型糖尿病；4.慢性胃炎；5.低蛋白血症；6.血脂异常；7.高血压病。

出院医嘱: 

伊曲康唑胶囊：每次0.2g，口服，每日两次。

米格列醇片控制血糖。

疾病概述：

真菌广泛分布于自然界中，主要存在于土壤、鸟禽及鸽粪中，也可以寄生于人呼吸道内，当人体抵抗力降低时可侵入体内致病。

肺真菌感染中，以曲霉菌最为多见，其次为隐球菌、念珠菌，其他真菌如毛霉菌、青霉菌、着色菌等较少见 。

本病好发于免疫功能低下者，以在HIV感染者中常见。 

非HIV感染者的易感因素，包括糖尿病、肺结核、恶性肿瘤、器官移植及接受免疫抑制剂治疗者 。 

肺真菌感染中，曲霉菌通常以曲菌球的形式寄生于肺内原有的空洞或空腔内，如肺结核空洞、支气管扩张，甚至肺大泡内。 

临床特点：

真菌侵犯肺部，会在肺部生长并侵蚀肺小血管，诱发肺出血性梗死，并可引起炎症或变态反应、脓肿或细胞浸润、钙化或纤维化等，导致患者病情加重。 

肺真菌的临床表现无特异性，主要表现为咳嗽、咯血、发热、胸痛等。 

另外可有基础疾病的症状。

少数患者可无症状，为其他原因行胸部X线或CT检查时偶然发现。抗真菌治疗后病灶可逐渐吸收缩小。

肺真菌病诊治难点：

目前无简便易行的特征性辅助检查。

肺部真菌感染的确诊主要依靠组织病理学和血培养、胸水培养、支气管镜防污染标本检出霉菌。

影像学检查除典型曲霉菌球表现外，其余表现形态不一，不具特征性。

肺曲霉病，有文献报道：

痰培养阳性率仅 10％-30％ ，

支气管镜下活检或支气管肺泡灌洗液病理检查敏感性约40％-70％ ，

经皮针吸肺活检对于局限的小结节病变诊断率超过70％。

肺真菌病影像学表现：

急性期主要表现为肺内多发斑片状、肺叶肺段阴影，与细菌性支气管肺炎无异。 

亚急性或慢性期主要为肺内肉芽肿，可单发或多发，以肺隐球菌病最为常见。

单发者：

表现为肺内孤立结节或肿块，可位于肺内任何部位，以叶间裂及胸膜下多见，边缘多清楚，少数可有毛刺或轻度分叶，病灶密度多均匀，空洞少见，

极少数病灶内可见多发小透光区，形成蜂窝状改变；

少数病灶内可见“空泡征”，为充气的支气管；

部分病灶周围可有密度较淡的阴影环绕，即“晕征”，其病理基础为病灶周围炎或出血。 

多发者：

表现为肺内多发结节或（和）肿块，以胸膜下分布多见，少数位于胸膜下者可呈丘状，部分病灶可聚集成簇，病灶大小不一，边缘多清楚、光整，极少数可有毛刺；

大多数病灶密度均匀，部分病灶内可有“空泡征”，部分病灶内可有空洞，空洞内腔光滑，无壁结节，极少数病灶内可见“支气管气像”；

病灶周围可伴有或无“晕征”，大部分病例可伴存病灶周围或其他肺野的斑片状病灶。 

真菌球：

表现为肺空洞或空腔内的结节影，边缘多光整，常紧贴空洞的近地壁，其位置可随体位而变化，形成“洞中球征”，较具特征。 

少数肺真菌病可有纵隔淋巴结增大，胸腔积液或心包积液等。 

增强扫描结节/肿块可有轻度至明显强化，曲菌球通常无明显强化。

抗真菌治疗后病灶可缓慢吸收。

鉴别诊断： 

肺内小斑片状渗出或肺段肺叶实变阴影，主要应与细菌性肺炎鉴别，仅凭影像学两者无法区别。

含空洞性病灶应与空洞性肺结核球、 空洞型肺癌及肺脓肿鉴别。

• 如果有典型的“洞中球征”，且随体位而改变，则有助于肺曲菌病的诊断。

• CT增强扫描曲菌球无明显强化，则可与空洞型肺癌及肺结核球空洞鉴别。

单发结节性病灶应与周围型肺癌鉴别，真菌结节多位于胸膜下，可呈丘状，周围可有“晕征”。

多发结节的真菌病尚应与结节病、转移瘤等鉴别。

• 转移瘤呈随机性分布，边缘光滑，密度通常均匀，有原发肿瘤病史有助于诊断。

• 结节病的肺内结节灶形态多不规则，空洞少见，通常无“空泡征”及“晕征”，类固醇治疗后可缩小。

遇到下列情况应考虑肺真菌感染的可能性： 

① 肺内多发斑片状、肺段肺叶实变，抗生素治疗效应不佳。

② 肺内空洞或空腔性病变内存在结节，且结节可随体位变化。 

③ 肺内单发结节或肿块，周围有“晕征”。 

④ 胸膜下孤立性丘状结节或肿块，边缘光滑，周围有“晕征”。 

⑤ 肺内多发结节或（和）肿块，边缘光整，部分病灶有“空泡征”或（和）病灶周围有“晕征”。 

⑥ 肺内多发结节或（和）肿块伴多发斑片状影或（和）胸膜下丘状肿块并存。 

若同时存在免疫功能低下疾病、激素使用史或肿瘤放化疗史等，则有助于提示肺真菌病的诊断，确诊有赖于痰培养、经皮肺穿刺或手术病理证实。

支气管镜：

在本病的诊断中有以下优点：

一是直观，易发现较具特征性的黄绿色分泌物及黄绿色苔状物附着，如发现团块状息肉样新生物可直接取病检、刷检；

二是可在病变部位直接抽吸分泌物或灌洗液培养，对诊断很有帮助。

可疑患者连续多次痰检特别是带血痰液的检查及肺周边病灶的肺穿刺检查等，可有助于诊断。

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文/图：啰嗦

类型：离床医学

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