经典病例：产后8天我为什么腹痛？

 产后8天我为什么腹痛？ 

蹊跷的腹痛

2018.03.06 12：40

女，27岁，剖宫产术后8天，腹痛4小时伴恶心、呕吐来就诊。患者4小时前无明显诱因出现中上腹痛，呈阵发性锐痛，伴有恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，解1次成型大便，有排气。至当地医院妇产科就诊，行相关检查：

2018-03-06 09：50

上腹部CT:肝左叶钙化灶

下腹部CT：产后子宫，腹盆腔少量积液，下腹部局部小肠肠壁稍厚，肠管周围脂肪间隙模糊。分别予以泮托拉唑钠40mg、间苯三酚120mg静滴抑酸、止痛治疗，病情无好转，自行转至上级医院急诊就诊。

既往有胃窦炎病史。8天前于当地医院行剖宫产术后出院，否认食物、药物过敏史。

入院查体：T：36.2℃，P：92次/分，R：16次/分，BP：130/60mmHg。神清，心肺查体阴性，腹平软，中上腹部压痛，下肢不肿。

初步诊断：1.上腹痛，2.剖宫产后

处置：1.氢溴酸山莨菪碱10mg 肌注

         2.实验室检查。

2018-03-06 13：45

血常规：HB:157g/L，RBC:5.09×10¹²/L ,WBC: 12.32×10⁹/L，N:91.3%，HCT:47.2%，PLT:336×10⁹/L，CRP:2.01mg/L。PCT:0.039ng/mL，DD:4.45mg/L  

淀粉酶、脂肪酶、胆红素、肝酶均为阴性。

2018-03-06 16：45

阵发性腹痛加重，伴有恶心，呕吐少许胃内容物，有发热T:38.0⁰C，尿少。分别给予艾司奥美拉唑40mg、间苯三酚160mg抑酸、解痉止痛、抗炎、补液支持治疗，同时补充生化检查：血常规+PCT+血糖+肾功能+电解质+乳酸+血凝+DD二聚体。

 2018-03-06 19：10

患者仍然有阵发性上腹痛，痛时无法忍受。

生化回报：PCT:0.039ng/mL，DD:4.45mg/L。

处置：GS100ml+氟比洛芬酯50mg ivgtt

考虑持续阵发性腹痛，DD二聚体升高，行上、下腹部增强CT以进一步了解病况。

2018-03-06 21:00

上腹部增强CTA结论：1.上腹部增强CTA未见显异常2.腹腔大量积液3.肝左叶小钙化灶

下腹部增强CTA结论：1.部分小肠壁增厚伴肠腔稍扩张、积液，周围部分肠系膜动脉呈漩涡状改变，2.子宫明显增大伴内膜增厚，腔内条索状高密度影，3.子宫左侧壁小结节影，子宫小肌瘤可能，4.盆腔大量积液。

上腹部增强CTA

下腹部增强CTA

急诊外科：  有肛门排气、排便，查体，中上腹压痛、无肌卫  考虑：1.胃肠功能紊乱？腹腔积液，2.剖宫产术后  

处置： 同意目前禁食、抗炎、支持治疗。

急诊妇产科：1.急性胃肠炎  暂不考虑妇产科相关疾病……

那考虑什么呢，以自己的经验体会内科疾病也不像？

那会是什么原因导致的呢？......

何去何从

再次请妇产科会诊：

持续阵发性腹痛伴有腹盆腔少量积液➜腹盆腔大量积液，什么原因呢？➜只有诊断性穿刺帮助诊断：淡血性腹水！

腹水常规：

项目名称	检验结果
颜色	血性
透明度	混
凝块	无凝块
李凡他试验	阳性（+++）
有核细胞数	1448.0×106/L
中性粒细胞数	59.0%
淋巴细胞数	11.0
嗜碱细胞
组织细胞	28.0%
间皮细胞
嗜酸细胞	2%

腹水生化

项目名称	检验结果	参考值
肌酐	45	46-92umol/L
腹水葡萄糖	5.3	mmol/L
腹水总蛋白	40	g/L
腹水氯化物	113	Mmol/L

产后8天，持续阵发性腹痛，腹腔大量淡血性液体，

考虑：产科术后并发出血可能，主观认为子宫复原静脉窦出血（复查的血红蛋白、红细胞基本无改变，有效循环血量没有减少），所以生命体征稳定，决定收到妇产科。

什么原因引起阵发性中上腹痛？

什么原因血性腹水？

成了心中的困惑.....

原来困惑的还不止我们......

疑难讨论

2018-03-07 07:50

入院后持续解痉、止痛治疗，阵发性腹痛仍不能缓解，剑突下有局限性压痛、无反跳痛，肠鸣音亢进，考虑腹痛原因不明，提请疑难会诊讨论：

影像科会诊医师:

患者腹腔积液，小肠部分扩张，结肠内较多积粪、积气，气液平不明显，患者有排气、排便，仍不完全排除肠梗阻可能，其余无严重病变，无肠系膜动脉血栓，可复查CT动态观察病情变化。  

普外科会诊医师:患者三个方面考虑：1、胰腺炎，但患者血尿淀粉酶值无升高，故可以排除; 2、肠系膜动脉血栓性疾病，患者CTA已排除;3、肠梗阻，患者有腹痛、肠鸣音减少，有肠梗阻可能，但目前患者疼痛局限，无广泛腹膜刺激症状，疼痛周期性，能自行缓解，可以给予保守治疗，动态复查CT，继续胃肠减压，禁食，解痉支持治疗。予以腹腔穿刺+闭式引流术，注意患者病情变化。

消化科会诊医师: 

目前主要难点是患者大量腹水的原因，目前CTA未见明显病灶，不考虑胰腺炎，但不能排除肠系膜静脉血栓， 也不能排除肠道一些较小的肿瘤性质病变、炎性肠病等。患者腹痛原因考虑可能有不典型肠梗阻，可予胃肠减压，芒硝外敷。建议：抗凝，抑酸保护胃粘膜、营养支持治疗，做腹水多项检查，如腹水找肿瘤细胞等，了解腹水性质，复查患者各项指标。

妇产科：抗炎、补白蛋白、支持对症治疗。 

B超：1.产后子宫（112*76*83mm），2.宫腔积液(宫腔回声细管状，分离最深9mm,内透声好，内膜单层厚3mm)，3.盆腔积液(子宫直肠陷窝积液深33mm)。

继续观察

2018-03-08 07:50

尿量2400ml，留置胃管中，昨日引流出200ml墨绿色液，腹腔引流2000ml，总入量2110ml，出量4600ml。

患者昨日给予解痉、抗感染、抗凝及支持治疗后现腹痛较前缓解，现无发热，有恶心，无呕吐，肛门未排气排便，精神可，睡眠欠佳。查体，T：36.5℃，脉搏80次/分，神志清楚，腹膨隆，腹部叩诊鼓音，剑突下局限性压痛、无反跳痛，肠鸣音亢进。

急检生化：血常规HB:148g/L;N:6.64*10^9/L;N%:74.9%; PLT:292*10⁹/L;RBC:4.81*10¹²/L;WBC:8.86*10⁹/L;CRP:19.02mg/L,钾:3.54mmol/L; 钠:138.8mmol/L;DD:3.48mg/L。

上腹部CT：1.部分小肠壁增厚伴肠腔稍扩张、积液，周围部分肠系膜动脉呈漩涡状改变，考虑不完全性肠梗阻。2.腹水引流中，3.肝左叶小钙化灶。

下腹部CT：1.部分小肠壁增厚伴肠腔稍扩张、积液，周围部分肠系膜动脉呈漩涡状改变，考虑不完全性肠梗阻。2.子宫明显增大伴内膜增厚，腔内条索状高密度影，3.子宫左侧壁小结节影，子宫小肌瘤可能，4.盆腔积液引流术后改变。

普外科：考虑患者肠梗阻可能，昨日给予保守治疗后症状有所缓解，现患者无发热，炎症指标未见升高，继续解痉止痛、保守治疗，明日复查CT如患者症状加重则手术探查。

2018-03-09 09:00 

腹痛不明显，腹平软，右下腹局限性轻压痛，无反跳痛，肠鸣音1次/分。今晨复查CT，提示肠梗阻可能，肠管胀气及积液情况较昨日明显减少

2018-03-09 21:30

患者于18：52上腹部及右下腹疼痛剧烈，为阵发性绞痛，3天内间苯三酚、氟比洛芬酯、氢溴酸山莨菪碱持续交替使用，再次加用氢溴酸山莨菪碱10mg肌肉注射后，疼痛未好转；请普外科主任会诊查体：右下腹压痛明显，拒按；急行上下腹部CT平扫提示：不完全性小肠梗阻；考虑患者腹痛剧烈，通患者及家属沟通，拟急诊行剖腹探查术（备肠粘连松解，备部分肠切除术，备肠造瘘术），转入普外科。

2018-03-09 22:00

上腹部CT

2018-03-09 22:00

下腹部CT

上腹部CT：1.右中上腹部及盆腔部分小肠梗阻。2.腹水，3.肝左叶小钙化灶。

下腹部CT：1.右中上腹部及盆腔部分小肠梗阻。2.子宫明显增大伴内膜增厚，腔内条索状高密度影，3.子宫左侧壁小肌瘤可能，4.盆腔积液。

平卧位的CT下腹平片

3.6 21：00

3.8 8：303.9 7：308.9 22：00

水落石出

2018.08.09 23：30

腹盆腔内血性腹水，约800毫升吸尽后探查，部分大网膜粘连于下腹部切口，探查发现回盲部一索带与回肠系膜粘连形成疝环，导致距离回盲部10厘米处开始长约40厘米近端回肠袢疝入，疝入的回肠段发黑坏死，预定切除肠段约50厘米…..

术后时间	腹痛	伤口痛	伤口渗出	排 气	胃管引流ml	盆腔引流ml
2天	有	有	无	有	100，墨绿色	100，淡血性
3天	减轻	减轻	150，墨绿色 停留置胃管	200，淡血性
6天	无 无	很轻	50，血性，颜色深 生理盐水冲洗
9天	无	50，血性，颜色深 生理盐水冲洗
11天	约100，清亮液体 冲洗后引流液较前明显变淡，拔除盆腔引流管

血从何处来

曾经的考虑：

1.产科术后并发出血可能，主观认为子宫复原静脉窦出血（复查的血红蛋白、红细胞基本无改变，有效循环血量没有减少），所以生命体征稳定➜后来被否定：因为子宫切口处没有发现出肿及出血证据、也没有发现炎症与肿瘤（CT与B超）不考虑妇产科有关的出血。

2.小肠内疝（粘连索带导致）粘连索带致腹内疝➜小肠完全性低位机械性绞窄性梗阻➜肠壁血运障碍+炎症作用等➡肠壁缺血、坏死，通透性增强⇒腹水、渗血。疑问：术中肠管浆膜层比较光滑，并未达到渗血的程度。

3.术后第6天→10天（5天）盆腔内每天都有50ml颜色较深血性引流液......奇怪了：病人症状好转，没有腹痛，生命体征稳定，二便正常，那腹腔内的血是哪里来的呢？

进一步检查下腹部MRI

2018-3-18

下腹部MRI：1.下腹部肠管紊乱，直肠积液，右下腹腔内管状影，2.子宫增大、前壁异常信号影，宫腔积液，3.盆腔积液。

不是子宫切口出血，不是绞窄的肠管出血，那是什么原因呢？

结合B超、CT、MRI以及术后症状，考虑出血原因：

妊娠期输卵管充血、水肿变粗，再加上子宫复旧，这给宫血逆流腹腔创造了条件，增加了宫血逆流的可能性。

腹内疝（Internal Hernias）是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜的正常或者异常孔道、裂隙离开原有位置进入腹腔内的某一解剖间隙。  急腹症的重要原因之一，发后率低，占肠梗阻病因的0.2-0.9%，但近年来随着腹部手术的广泛开展呈上升趋势。

早期多引起单纯肠梗阻，腹痛为突发或逐渐加重伴恶心、呕吐，腹胀及肠鸣音亢进，腹痛可以呈阵发性或持续性，于站立或进食加重，禁食、胃肠减压或卧位后症状缓解，发作间歇期疝内容物可自动还纳。若病情进展较快，将出现腹腔积液，肠绞窄，肠坏死及肠穿孔和腹膜炎，严重者可发生休克甚至死亡。

肠系膜静脉血栓形成：

可分为原发性和继发性，肠系膜上静脉占95%，肠系膜下静脉4%～6%。肠系膜上静脉栓塞（MVT）显著的临床特征是主诉与临床体征不相符，可有腹痛、腹胀、呕吐、血便，便秘、腹泻表现，早期易误诊为胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化道穿孔、出血、机械性肠梗阻及急性妇科疾病等急腹症。

腹部CT：

①直接征象：CT平扫显示肠系膜血管内的血栓或密度增高，增强扫描直接显示肠系膜血管及分支内充盈缺损或狭窄。

②间接征象：肠管壁增厚或变薄、肠管扩张及气-液平面、门静脉及肠管壁积气、肠系膜周围渗出、腹腔积液、腊肠征、缆绳征、脂肪混浊征、旋涡征等，增强扫描肠壁不强化或者强化减弱，呈靶征。

非创伤性急性腹痛诊断路径

Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain, Digestive surgery,2015.1.28.

临 床 重 要 提 示

1.型粘连性小肠肠梗阻是外科常见急腹症之一，病因复杂，病情变化快，当症状与影像不典型时给诊断带来困难，准确预判肠绞窄对于把握手术时机和病人预后极为重要。

2.腹内疝发生率低，占肠梗阻病因的0.2-0.9%，但近年来随着腹部手术的广泛开展呈上升趋势。

3.主诉与查体不符的剧烈腹痛，早期解痉止痛不能缓解的，除了考虑急性肠系膜动、静脉缺血原因之外，还要考虑腹内疝的可能，尤其是CT表现为部分小肠壁增厚伴肠腔稍扩张、积液，周围部分肠系膜动脉呈漩涡状改变的，当然必要实验室检查与诊断性腹穿也是必要的。

4.若早期腹穿不是血性的可能给诊断带来更大的困难。

5.可能思考的还止这些......

参考文献：

3陈孝平，汪建平.外科学第8版.人民卫生出版社.

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