学习笔记：药物敏感，为何体温下不来？
引言：
临床上，常常碰到一个药物体外试验提示敏感，但临床治疗不一定百分之百有效，甚至临床治疗可能无效的情况。那为什么呢？
相关检查：
胸腹部CT、超声心动图：未见异常。
血象：偏高。
尿常规：有异常
降钙素原：2.5ng/ml。
血培养报告：
处理：
按照药敏结果，给予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h 静滴，5天体温下不来。
疑惑：
按照药敏结果，选择敏感抗菌药物，为什么体温不下降呢？
药物敏感一定预示治疗成功？
90-60原则：
抗菌药物敏感也只有90%的治疗成功率，而耐药时也有60%的治疗成功率。
分析原因：
1.
传统的细菌培养药敏是体外试验，MIC（最低抑菌浓度）可最精确的估计体外抗菌效应。
实验室药敏是某抗菌药物对某推定病原的纯培养，并不能精准的预测临床结局。
2.
PK/PD（药动/药效学）也会影响临床结局，至少重要性是相似的。
源自PK/PD的折点的预测价值又是如何呢？
患者接受了非标准剂量的抗菌治疗，或者感染部位药物浓度不足或者很高，有无预测价值？
Monte Carlo模拟是一个有希望的药动学MIC折点工具，可以去除这些变量，但当然也不是万能的。
3.
治疗成功与否还是细菌毒力因子有关，往往毒力因子越多病情越严重，治疗也越困难，对抗菌物的反应也越差。
缺乏毒力因子的病原往往很少引起严重感染，也容易治疗。
而毒力因子在传统的细菌培养与药敏试验中是无法体现的。
4.
体内试验还有个问题，不能体现或考虑宿主因素，没有考虑WBC、补休、细胞因子、抗体等。而所有这些因素可辅助患者抵御感染。
总之：
人体是非常复杂的，感染的疾病也是非常复杂的，不同的患者感染的病原菌不同、病原菌的数量不同、药物与血浆蛋白结合率不同、药物代谢产物是否具有与原药类似的抗菌活性等，这些因素都会改变药物在体内的抗菌活性；
所以不同的情况有不同的理解，临床实践中需要对多种因素进行综合的分析判断，但临床疗效永远是金标准；
当药敏报告结果临床效果不一致时，应以临床疗效为标准，决定继续治疗或改变方案。
治疗建议：
1.进一步查找感染源，源头控制是重中之中，全身筛查，泌尿系统B超、尿培养等，必要是PET-CT（这也是个选项，当然价格比较贵，不做为首选）。
2.5天治疗体温不退，也不能按照药敏结果教条主义，换药是应该，建议改用碳青霉烯类。
3.曾经治疗过一例孕妇的大肠埃希菌血流感染，因为是经济原因，选择了头孢哌酮钠舒巴坦钠，发现退热时间比较长，3天后才退热，先前有2个类似病人，基本上第2天见效，血流感染属于重症感染，大肠ESBL选择碳青酶烯并不为过。
END
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