学习笔记：总结，常见引起药物性肺病的药物

概述、定义：

药物对肺的不良反应系全身药物不良反应的一部分，其临床表现不一。

有的呈急性发病，病情严重，有的则呈亚急性或慢性起病。

有些药物所致病理生理变化为暂时的，可逆的，停药后即可消失；

有的则可以造成肺组织的永久性损害，严重者甚至危及生命。

这类由药物引起的肺病称为药源性肺病。

如何诊断：

药源性肺病的诊断比较困难。

原因是其肺部改变为非特异性，又缺少特异性检查手段，有些辅助检查如免疫学检查、组织学检查和肺功能检查虽可有一定帮助，但无特异性。

另外，由于受到病人和医院条件的限制，并非所有病人都能进行上述检查。

诊断最重要的是要有对药源性肺病的警惕性和可靠详细的用药史，因此临床医师应对各种药物的药理作用，适应证，剂量，给药途径和副作用等有所了解。

若在用药过程中，一旦发现不良反应，应结合临床经过，作全面深入的分析，排除肺部其他疾病，作出正确的诊断。

可疑病例及时停药后症状消失有助于诊断，但晚期病例的组织学变化常呈不可逆性，故停药后症状持续并不能排除药源性肺病的可能。

鉴别诊断：

应与肺炎、急性心源性肺水肿、肺部肿瘤、特发性肺间质纤维化相鉴别。

如何分类：

根据临床、病理及X线表现，现将药物性肺病分类如下(表1)

对每一个分类详细解读：

1.肺间质改变

(1)肺间质纤维化：

最常见的为细胞毒性药物。

这些药物导致的肺弥漫性纤维化发生的危险因素：与用药频度、用药总量、合并用药、合并放疗、高浓度氧疗、原有肺部疾病、肺功能状况、肝肾功能不全及老年均有一定关系。

(2)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)；

(3)脱屑性间质性肺炎和淋巴细胞性间质性肺炎：

能导致脱屑性间质性肺炎的药物：白消安、干扰素α、柳氮磺胺吡啶、呋喃妥因等。

能导致淋巴细胞性间质性肺炎的药物：卡托普利、苯妥英钠等。

(4)过敏性肺炎：

如：卡马西平、多西他赛、金盐、MTX、呋喃妥因、丙卡巴肼等。

(5)肺浸润伴嗜酸性粒细胞增多：

如：β-内酰胺类、磺胺类、青霉素类、氟喹喏酮类、四环素类、大环内酯类抗生素、呋喃妥因；

甲氨蝶呤、对氨基水杨酸、丙卡巴肼、异烟肼、氯磺丙脲、阿司匹林、呋喃唑酮、色甘酸钠、液状石蜡等。

(6)弥漫性肺钙化：

已有长期大剂量使用钙盐或维生素D导致肺部弥漫性钙化的报道。

2.肺水肿 

3.气道疾病

(1)支气管痉挛伴或不伴有喉头水肿：

能引起支气管痉挛的药物见表5。

药物引起支气管痉挛的机制目前仍不十分清楚，大概可概括为三方面：过敏反应、药理反应和直接刺激。

青霉素、免疫球蛋白和碘油等通过过敏反应可引起支气管痉挛

而吸入色甘酸钠和多黏菌素B多为直接刺激引起。

其他大多数药物，如β肾上腺素受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、非皮质激素类抗炎药、前列腺素E2以及阿司匹林等则通过体内药理作用，导致支气管平滑肌收缩所致。

至于某些抗肿瘤药物和抗生素为何能引起支气管痉挛，目前尚不清楚。

(2)咳嗽：

能引起单纯咳嗽的药物主要：血管紧张素转化酶抑制剂、白介素-2、甲氨蝶呤、链激酶和激素。

其作用机制尚不清楚，可能与血管紧张素、慢反应物质、P物质及花生四烯酸等代谢有关。

4.胸膜病变

呋喃妥因、二甲麦角新碱、溴隐停、氯米芬、苯妥英钠、环磷酰胺、丙卡巴肼、甲氨蝶呤、普萘洛尔以及能引起狼疮样综合征的胺碘酮、卡马西平、异烟肼、甲基多巴、肼苯达嗪、普鲁卡因胺和口服避孕药等均可引起不同程度的单侧或双侧非特异性的胸腔积液，有时可伴有肺实质浸润。

抗凝药物华法林不适当使用可引起血性胸腔积液。

另外一些抗肿瘤药物，如博来霉素、BCNU及放射治疗可引起肺间质纤维化，而发生气胸。

5.肺出血

可由抗凝剂及其类似物长期和不当使用引起，如华法林、阿司匹林、纤维蛋白溶解剂、链激酶、尿激酶，

也可由其他药物如碘油、丝裂霉素、卡马西平、环孢素、呋喃妥因、苯妥英钠等引起。

此外青霉胺可通过Ⅲ型变态反应引起肺和肾脏的出血。

6.肺部机会性感染

化疗药物、皮质激素、抗生素的较长时间应用之后，可出现继发性肺部感染。

7.肺血管改变

有许多药物可引起肺血管的改变，如口服避孕药、环孢素、丝裂霉素、白介素-2、普萘洛尔可引起肺动脉高压；

皮质激素、雌性激素、普鲁卡因酰氨等易引起肺栓塞疾病；

博来霉素、BCNU、CCNU、口服避孕药及放射线可引起肺静脉的闭塞。

8.纵隔改变

苯妥英钠、卡马西平、米诺环素、阿司匹林等可引起单侧或双侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大。

长期使用皮质激素可引起纵隔脂肪沉积，而导致纵隔增宽。

干扰素α和干扰素β可引起类结节病样表现，而干扰素γ则可引起胸腺的增大。

9.神经肌肉病变

能引起肺泡低通气及呼吸衰竭的药物：主要为麻醉剂、镇静剂、催眠剂和肌肉松弛剂。

10.肺肉芽肿样反应

药物可作为异物刺激引起肺组织反应，也可作为有机物抗原引起机体过敏反应。

如油剂吸入肺内可引起脂质性肺炎；

液状石蜡吸入肺部，可发生局限性肉芽肿。

支气管造影时，碘油有时也可引起肺部肉芽肿形成，甚至发展为肺间质纤维化。

此外，胺碘酮、博来霉素、卡马西平、苯妥英钠、长春碱、米诺霉素等还可引起肺部多发结节样改变。

11.红斑狼疮样改变

到目前为止约有40多种药物可引起红斑狼疮样改变(表7)，肺部狼疮样改变是全身系统性红斑狼疮的一部分。

12.其他

有些药物可以导致胸痛，如博来霉素、布美他尼、足叶乙甙、美沙拉嗪、甲氨蝶呤、甲基多巴、米诺霉素、尼麦角林和呋喃妥因等。

沙丁胺醇可引起代谢性酸中毒和呼吸困难。

如何治疗：

可靠的也是最重要的治疗手段是停药。

早期的药源性肺病大多数可以在停药后症状减轻，经一定时间后可以痊愈。

有些药物性肺病患者对肾上腺皮质激素治疗有效，有些症状，如哮喘、呼吸衰竭、急性肺水肿、咯血、肺动脉高压等，应及时采取相应的治疗措施，避免症状进一步加重。

闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)皮质激素治疗反应良好。

红斑狼疮样改变停药后上述症状可以逐渐消退，激素治疗有效。

甲氨蝶呤导致的肺损伤治疗主要是使用皮质激素。

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