马尔尼菲青霉菌感染中枢神经系统的诊疗研究进展​

DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2016.100.028

摘要

随着AIDS 患者及免疫力低下人群的增加、免疫抑制剂药物使用的增多，PM 的感染也随之增加。

马尔尼菲青霉常常感染 AIDS 及免疫力低下人群，已成为东南亚艾滋病患者第三位最常见并发疾病的致病菌。

在临床上，PSM 漏诊率、误诊率较高，如未早期确诊、及时治疗，死亡率高达 91% 以上。PM感染中枢神经系统的病例少见，临床表现复杂多样。

作者就马尔尼菲青霉菌感染中枢神经系统的诊断、治疗的研究进展作一综述。

引言

马尔尼菲青霉菌(PM)引是起人类播散性和进行性感染马尔尼菲青霉菌病(PSM）的病原体。

PM 是青霉菌属中唯一的温度双向型真菌，主要流行于东南亚各国及我国的南方地区。

近数年来,免疫抑制剂的推广使用，AIDS患者、肿瘤病人以及器官移植的病人的增多,免疫系统受损的人群逐年加多,马尔尼菲青霉感染的发生率也随之升高。

特别是AIDS的流行, 是马尔尼菲青霉感染的发生率明显增高的最主要因素。

马尔尼菲青霉菌流行病学特点

PM最早是1956年被Capponi等发现并首次命名，寄生于越南野生中华竹鼠肝脏细胞内。随后，泰国、越南及中国部分地区对PM 的生长特性、宿主、传染源、传播途径以及其他流行病学问题也进行过研究。

早在1973年，Disalvo等就第一次报道了人类自然感染PSM，目前已发现十多个国家地区出现PSM 患者，特别是中国南部、泰国、越南、马来西亚等地区较多。

PSM 发病与竹鼠的分布密切相关，在我国，主要分布于广东、广西、云南、福建、湖南、香港等南方地区。

罗宏等指出，PM 可经带菌的竹鼠及其粪便污染的土壤、水流进行传播，人类可以通过呼吸道、消化道及破损皮肤而感染该菌。

马尔尼菲青霉菌侵及中枢神经系统的诊断要点

PM 主要侵犯人的网状内皮系统，主要表现有发热、贫血、咳嗽、浅表淋巴结肿大、脐窝样皮疹、肝脾肿大及全身多发性脓肿等，临床症状、体征缺乏特异性。

目前的研究及报道表明，诊断PSM 的金标准是真菌培养法和真菌形态学检验，缺点是耗时较长；分子诊断及血清学诊断相对较快，但是敏感性和特异性相对较差；将血清学诊断、分子诊断、真菌形态学检验和真菌双相培养结合起来，才能为PSM 的临床诊断提供可靠的依据。

PM 侵犯中枢神经系统的报道极为罕见，国内外文献报道PM 累及中枢神经系统的患者二十多例，其中仅3例为HIV 阴性患者。此类患者除具备播散型PSM 常见的临床表现外，并伴有典型的中枢神经系统症状，如躁动，嗜睡，意识模糊，躁动，嗜睡，昏迷，继发性癫痫等；还会出现脑室积水、斑片状异常等颅脑影像学异常。

诊断PM侵、犯中枢神经系统不仅需要结合常见的PSM 临床症状、实验室检验结果，还需要有神经系统损害的症状、体征的支持。

临床表现

吴念宁等针对PSM 临床表现的探讨表明，PSM 缺乏典型的特征性临床表现，但从发热、脐窝样皮疹、腹主动脉旁/腹腔淋巴结肿大、血小板减少、AST 升高这五个表现以组合形式出现情况看，确诊PSM 组五个同时出现率为17.4%、四个同时出现率为60.6% 、三个同时出现率为87.8% ，而非 DPSM 组出现的概率均低于10%。由此这项研究可以推断，这五组临床表现以组合形式出现，并同时出现以上五个表现中的三个时，应高度怀疑PSM 可能，可能性与出现的多少呈正相关。

由于PSM 常发生于免疫力低下患者，常常合并多种疾病且互相影响，判断需综合分析。人体感染PM 时，单核巨噬细胞系统及网状内皮系统最常受到侵犯，引起富含单核-巨噬细胞的器官和组织形成细胞肉芽肿、化脓、无反应性坏死等病变。因此肺组织常常受累，出现呼吸系统一系列症状。

当病原菌随血液侵犯脑组织时，会出现脑组织炎症性反应，引起病变区域水肿、机化、坏死，出现肉芽肿性、化脓性等坏死性病变；可引起脑脊液循环障碍等，出现脑室扩张、脑积水；颅内压增高引起头痛、头晕、躁动、嗜睡、昏迷等症状；出现颈项强直、病理反射阳性等中枢神经系统受损体征；慢性炎症灶亦可引起继发性癫痫；

吴浪龙等曾报道PSM 累及中枢神经系统感染致听力下降的病例，且该例患者也出现了脑室增大脑积水等表现；非HIV 患者免疫力尚可，可局限病灶形成慢性脑脓肿，叶枫等报道的患者，累及中枢神经系统损害，出现慢性脑脓肿、继发性癫痫等。

实验室及病理学特征

1.形态学检查及真菌培养法

涂片镜检是PSM 最常用的诊断方法之一，与培养法相比有早期诊断的特点。患者的血液、骨髓、淋巴结穿刺物、溃疡分泌物、痰液、脑脊液等都可以作为镜检标本。

PM 具有特异的形态学特征，经瑞-姬氏染色后，可在显微镜下观察到圆形、椭圆形、腊肠形成堆或散在分布的菌体，大部分菌体位于中性粒细胞、巨噬细胞内，且菌体内有横隔；在骨髓涂片可见到大量游离和被吞噬细胞吞噬的真菌孢子，孢子呈腊肠型，有分隔。孢子的分隔说明PM 的酵母相细胞的繁殖方式不是芽殖而是裂殖，这是鉴别其他真菌的要点。

PM 的温度依赖性双向型生长特性，是青霉菌属中唯一的一种，把温度控制在25℃至28℃时，用葡萄糖蛋白琼脂做培养基，菌落周围可产生赤色可以溶解在培养基上的色素，该菌呈现菌丝相生长；在37℃培养时镜下可见圆形或椭圆形细胞，部分有分隔，该菌呈酵母相生长。

因此真菌培养法可作为诊断PSM 的金标准。

培养标本常用患者骨髓、皮肤活检物、血液等，培养敏感度分别为100％,90％,76％。

常选择骨髓作为培养标本，罗宏等通过实验发现温度改变时，不同生长相可相互转化，为真菌培养的诊断多一条病原学特征依据。

在不同的温度下培养，可以为PSM 的诊断提供直接证据。

2.病理学特征

活组织病检时PM的染色方法主要有PAS、苏木精-伊红和六胺银染色，组织切片经苏木精-伊红染色后，显微镜下可见PM 大多数被吞噬在巨噬细胞内，PM 不易着色，当病原体较多时，巨噬细胞胞质可见PM 的核，为淡蓝色颗粒。经PAS、六胺银染色后镜下观察具有和苏木精- 伊红和六胺银染色相类似的病理学特征。

PM 的病理学特征,可以为 PSM 的诊断提供参考依据。但是，在某些病理表现不典型的病检切片中, 鉴别诊断PM 仍有难度，需要进一步做真菌双向培养才能与组织胞浆菌等相区分。

中枢神经系统感染PM 时，可出现颅内多发占位性表现，颅内病理切片较难获得，在没有其他证据支持的颅内占位的性质诊断时，若患者出现致命性颅内高压，可考虑行开颅占位切除术+去骨瓣减压术，切除物同时送病理检查及双相培养，术中病理切片经染色后，镜下可见肉芽组织、纤维组织增生及大量吞噬细胞浸润，细胞内可见数量较多相互粘集成桑葚、葡萄状酵母样真菌孢子，组织细胞外游离的菌体大多呈粗细均匀、两头圆钝卵圆形、圆形、腊肠形，有些腊肠形菌体中间有分隔，挽救生命的同时以迅速提示诊断，为进一步药物治疗提供依据。

3.PM 抗原、抗体检验

真菌培养法可明确诊断但耗时相对较长，易延误诊疗。

国内许多研究表明，对PM 抗原、抗体的快速检测是PSM 的早期诊断常用的方法。真菌的抗原性相对较弱，动物的免疫系统能产生抗PM 血清，邓卓霖 等对比了2000多例非 PSM 患者与3例PSM 患者的血清，用 PM 粗抗原进行多次对照检测，实验表明可以用PM 抗原检测 PSM 患者血清抗体，这种检验方法对 PSM 诊断具有一定帮助，对预后也有评估价值，但也易造成漏诊。

Viviani等以及Kaufman等都曾利用PM抗原来检测抗PM 抗体，但实验结果却相差甚远，微免疫扩散实验中,阳性率分别是100% 、11.7% ，对比表明该PM抗原检测的敏感性较低。

Desakorn等曾报道，提取 PM酵母相免疫细胞产生的多克隆抗PM 抗体，使用该抗体通过斑点印迹酶联免疫吸附试验和乳胶凝集试验来检验PSM 患者尿中的抗原，特异度为97% 、99% ，敏感度分别为94% 、100% 。这种3种检验方法更快捷、简单，有望成为诊断PSM 的常规辅助检查项目。

另外，近年来半乳甘露聚糖检测、单克隆抗体的检测、单克隆抗体检测抗原等 相关研究不断深入，并且取得了可喜的进展，方便、快捷、敏感、特异的诊断试剂盒更是研究的新热点。

3.影像学特征

绝大多数PSM 患者免疫功能极其低下，PM 常常同时累及肺部、脾脏、淋巴结、肝脏等多个重要器官和组织，甚至出现颅内PM 感染，因此常同时出现胸部、腹部、颈部等多部位影像学异常，少部分患者出现头颅影像学异常，而且表现形式多样。

张云桂等针对胸部影像学特征作了深入研究，斑片状浸润阴影或局限性肺实变最常出现，占PSM 患者的 45.6% ，其次为结节影、毛玻璃改变、粟粒样病变、空洞病灶、结节状肿块影分别占PSM 患者的11.5% 、11.5% 、8.4% 、8.0% 、 5.3% ，将近50% 伴肺门或纵隔淋巴结肿大。

这些表现均缺乏特异性，需要与肺结核、细菌性肺炎、支原体肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒肺炎、其他病毒性肺炎鉴别；

有些 PSM 患者出现肺部弥漫性粟粒性病变，胸部影像表现与血行播散型肺结核鉴别相对困难。

在中枢神经系统感染PM 时，缺乏特异性临床表现及影像学特征，Thuy Le 等 曾有病例报道，马尔尼菲青霉菌脑膜炎或脑炎，头颅CT常常表现为脑室扩张或颅内低密度影，最终经脑脊液双相培养确诊为PM 感染。

头颅MRI可表现为脑实质内囊状、结节样病变，病变区域可见多发流空效应迂曲管状血管影，周围水肿明显。

马尔尼菲青霉菌脑膜炎需要与结核性脑膜炎鉴别，马尔尼菲青霉菌脑膜炎需与寄生虫性脑炎相鉴别，主要依靠脑脊液培养出PM 或脑组织病理检验来确诊。

PM 侵及中枢神经系统的治疗

PSM 是可以治愈的,但漏诊、误诊、贻误诊疗极易危及病人的生命。

PM 侵及中枢神经系统的治疗主要包括对因系统抗真菌治疗及神经系统对症治疗。

国内外的学者对PSM的抗真菌药物治疗都做过不同程度的探讨，Nittayananta W 报道 ,伊曲康唑和两性霉素B依然是治疗马尔尼菲青霉菌感染的一线药物。

伊曲康唑治疗PSM 效果较好且对肝肾毒副作用较两性霉素B 小；两性霉素B 价格低廉、抗菌谱广，特别对多种深部真菌严重感染具有较好疗效,目前被广泛用于临床治疗严重的马尔尼菲青霉菌感染；但是两性霉素B 毒性较大不适宜长期使用 ,目前我国临床上一般只用于严重PSM 患者的短疗程治疗,常与伊曲康唑等联合使用。

有对照研究表明，两性霉素 B 脂质体在治疗PSM安全性明显高于两性霉素B，而伊曲康唑在治疗PSM 患者时安全性和有效性均优于两性霉素B 脂质体 ，给药途径均选择静脉用药，病情稳定后改用口服伊曲康唑序贯治疗。

由于绝大多数MSP 患者免疫力极差，单一使用抗真菌药物药理作用常常受限且易复发。

有不少学者表明，对于合并AIDS的PSM 患者应接受高效抗逆转录病毒治疗以升高CD4+ 淋巴细胞计数来提高免疫能力，有一定疗效。

中枢神经系统的对症治疗亦非常重要，对于已侵犯中枢神经系统的PSM 患者，病情发展的过程中出现的脑水肿、脑积水、颅内高压，应非常警惕，在脱水降颅压等药物控制不佳、有手术指针时，应及时外科干预，行去骨瓣减压术以挽救生命，同时取活组织病检+双向真菌培养，为进一步药物治疗提供病原学依据；

合并脑积水的患者，应严密观察病情，保守治疗无效，可行脑脊液分流术等。一经病原学确诊，立即使用抗真菌药物治疗。

国内文献报道中枢系统感染PM 均以伊曲康唑、两性霉素B 治疗为主，给药方式未做统一阐述，静脉用药病情稳定后改口服可取得良好疗效，鞘内给药的方式尚在探究当中。

总之

PM 是唯一的温度依赖性双相型真菌，在东南亚以及我国部分区域流行。

作为一种条件致病真菌，在中枢神经系统感染PM 时，缺乏特异性临床表现及影像学特征，确诊主要依靠真菌学培养及病理学病检。

由于中枢神经系统解剖位置特殊，活组织病检受多条件制约。

在临床上，对于单一侵犯颅内的病例，合并多发脑脓肿时病情严峻，证据不足未明确诊断、又有手术指针的患者，可以酌情外科干预，扭转病情发展，同时取活组织行双相培养及组织病检，为明确诊断提供有力证据据，为进一步药物治疗奠定基础。

系统的抗真菌药物治疗疗效良好。

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