学习笔记：肺结核治疗后，查CT提示钙化，能不能说是治愈？

肺结核病理特征

肺结核的基本病理变化：炎性渗出、增生和干酪样坏死。

结核病的病理过程特点：破坏与修复常同时进行，故上述3种病理变化多同时存在，可相互转化，也可以某一种变化为主。

这主要取决于结核菌的感染菌量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。

例如：在渗出性及增殖性病变的中央，可出现少量干酪样坏死；而增殖为主的病变，常同时伴有程度不同的渗出等。

胸部影像表现

渗出性病变

渗出为主的病变，主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。（图1）

来源：肺结核的影像学诊断

增殖性病变

增生为主的病变表现为典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成，结核结节的中央可出现干酪样坏死。

增生为主的病变发生在机体抵抗力较强和病变恢复阶段。（图2）

来源：肺结核的影像学诊断

坏死性病变

干酪样坏死为主的病变，多发生在结核菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。

干酪样坏死病变镜检为红染无细胞结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死。（图3）

来源：肺结核的影像学诊断

胸部X线表现归纳

肺结核的胸部X线表现并无特征性改变。

一般而言，肺结核胸部X线表现可有如下特点：

①多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。

②病变可局限也可多肺段侵犯。

③x线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。

④易合并空洞。

⑤可伴有支气管播散灶。

⑥可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。

⑦呈球形病灶时(结核球)直径多<3 cm，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。

⑧病变吸收慢(<1个月变化较小)。

胸部CT检查优势

与传统放射技术相比， CT具有许多优点：

1.可清晰显示人体横断面的影像，无影像重叠；

2.可显示密度差异较小的组织结构与病变，具有较高的对比分辨率；

3.可精确地测量组织及病变的密度值，对确定组织结构及病变性质具有重要价值；

4.静脉注射造影剂即增强CT，通过不同时相可观察选定部位的密度强化状况，有助于疾病的诊断与鉴别诊断。

5.避免了影像重叠，有利于发现胸部隐蔽区域包括肺尖、胸骨后、心脏重叠区、膈肌附近、肋膈角、心影后等的病变。

6.清楚显示各类型肺结核不同时期的病变特点，如有无空洞和少量积液等；

7.更准确地显示肺门及纵隔淋巴结肿大及其强化状况，对确定原发性肺结核更为有利。

8.胸部疾病CT定位下穿刺活体组织检查及定位引流的介入性治疗等。

9.CT在肺外结核病中的诊断也有很大的优越性。

肺结核治疗

结核病的治疗包括抗结核化疗、对症治疗、免疫调节治疗及手术治疗等。

其中化疗是治愈患者及防止传播的根本措施。同时规范化治疗是减少耐药株产生的关键。

疗效判断标准

1.治愈：痰涂片阳性肺结核患者完成规定疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。

2.完成疗程：痰涂片阴性肺结核患者完成规定的6个月标准疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；痰涂片阳性肺结核患者完成规定的6~12个月疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。

3.结核死亡；

4.非结核死亡；

5.失败；

6.丢失。

病理变化转归

结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。

一些增生病变或较小的干酪样病变在抗结核治疗后也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生形成散在的小硬结灶或钙化。

未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核菌的液化物可经支气管播散至对侧肺或同侧肺其他部位，引起新发病灶。

病灶转归

1. 吸收消散 ；2. 纤维化 ；3. 钙化；4. 恶化；5. 空洞的转归 

钙化，能不能说是治愈？

机体免疫力增强以及在药物的治疗下，局限性干酪灶因失水而干燥，钙质逐渐沉着其中，最终转化为钙化灶。

钙化灶内可有活的结核菌存在，并长期潜伏其中。

但由于机体免疫力占优势，结核菌处于静止状态（即休眠状态）， 作为抗原刺激机体，使机体的结核菌素试验呈阳性反应。

如果在某一时期，由于机体因各种原因造成免疫力减低，也可能导致结核病的复发。

参考文献：

1.肺结核基层诊疗指南（2018年）

2.肺结核诊断和治疗指南（2013年）

3.临床结核病学.唐神杰 高文主编

4.肺结核的影像学诊断.赵新骞 张硕

5.实用抗感染治疗学（第2版）