学习笔记：如何区分慢性肝炎轻、中、重度？

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翻阅《传染病学》第9版，病毒性肝炎章节，对于慢性肝炎描述如下：

依据病情轻重可分为轻、中、重三度：

轻度 ：

病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。

部分病例症状、体征缺如。

肝功能指标仅1或2项轻度异常。

中度：

症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

重度：

有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低、免疫球蛋白明显升高。

如发生ALT和AST大幅升高，血清总胆红素超出正常值，提示重症倾向，疾病可迅速向肝衰竭发展。

这段文字，中文我是看懂了，对象为“急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。”

但对这个分法，我还是想不通。面对真实的肝炎病人，能根据以上依据分度吗？我觉得一脸懵逼！

翻翻大部头书籍《实用传染病学》第4版看看，发现在慢性乙型肝炎章节，是有分度的说法，文字描述得更加简单。

但有一个表格，终于有了量化的指标

那最新指南，有没有量化的指标呢？看了中华医学会感染病学分会 中华医学会肝病学分会的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》，居然连分度都没有提到。

还是看一下老旧一点的指南吧。

对比看了一下，项目基本一致，《病毒性肝炎防治方案》多了一个参考指标胆碱酯酶，备注了有条件开展CHE检测的单位，可参考本项指标。

还是觉得《病毒性肝炎防治方案》的这个表格靠谱！

表格中各项指标详解：

1.转氨酶

氨基转移酶，简称转氨酶，是一组催化氨基酸与α-酮酸之间的氨基转移反应的酶类。

• 丙氨酸氨基转移酶（ALT）：主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中；

• 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：主要分布在心肌，其次在肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。

在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80%的AST存在于线粒体内。

由上可知，ALT与AST均为非特异性细胞内功能酶，正常时血清的含量很低。

• 但当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞质内的ALT与AST释放入血浆，致使血清ALT与AST的酶活性升高。

• 在中等程度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST；

此外，ALT与AST的血浆半衰期分别为47小时和17小时，因此ALT测定反应肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。

• 在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，血清中AST/ALT比值升高。

2.胆红素

胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核-巨噬细胞系统中分解和破坏的产物。

红细胞破坏释放出血红蛋白，然后代谢生成游离珠蛋白和血红素，血红素（亚铁原啉）经微粒体血红素氧化酶的作用，生成胆绿素，进一步在胆绿素还原酶作用下被催化还原为胆红素。

正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的80%～85%；

其余15% ～20%来自含有亚铁血红素的非血红蛋白物质（如肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶）及骨髓中无效造血的血红蛋白，这种胆红素称为旁路胆红素。

以上形成的胆红素称为游离胆红素，在血液中与清蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素。

非结合胆红素不能自由透过各种生物膜，故不能从肾小球滤过。

• 胆红素含量是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。

• 直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。

• 重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断升高的“胆酶分离”现象，提示肝细胞大量坏死。

3.白蛋白

90%以上的血清总蛋白和全部的血清清蛋白是由肝脏合成，是反映肝脏合成功能的重要指标。

血清总蛋白降低一般与清蛋白减少相平行，总蛋白升高同时有球蛋白升高。

由于肝脏具有很强的代偿能力，且清蛋白半衰期较长，因此只有当肝脏病变达到一定程度和在一定病程后才能出现血清总蛋白的改变。

• 急性或局灶性肝损伤时STP、A、G及A/G多为正常。

  因此它常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。

• 慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亚急性及慢性）重型肝炎时白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。

4.血清蛋白电泳

在碱性环境中血清蛋白质均带负电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的负电荷多少不同，它们在电场中的泳动速度也不同。

• γ球蛋白因分子质量大，泳动速度最慢。

电泳后从阳极开始依次为清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白五个区带。

γ球蛋白：醋酸纤维素膜法 ，比例9-18%

5.凝血酶原活动度

PT （凝血酶原时间）、PTA （凝血酶原活动度）、INR （国际准化比率） PT延长或PTA下降与肝损害严重程度密切相关。

• PTA <40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。

INR是根据PT与ISI（国际敏感度指数）的比值计算而得出。

健康成年人INR大约为1.0，INR值越大表示凝血功能越差。

6.胆碱酯酶

包括：

分布于红细胞和脑灰质中的乙酰胆碱酯酶(AChE,又称真胆碱酯酶)

分布于肝、脑白质和血清中的丁酰胆碱酯酶(SChE,又称为假胆碱酯酶)。

• SChE是肝脏合成功能的标志。

• 胆碱酯酶活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。