不想错过啰嗦的推送？
戳上方蓝字“啰嗦探案”关注我们
并点击右上角“···”菜单，
选择“设为星标”
缘起：
前几天，我的一位医生朋友给我发来了两张化验单，叫我帮忙看看到底是怎么一回事？当时，我被问倒了？且看单子：
乙型肝炎病毒三抗体阳性：乙肝病毒表面抗体(HBs-Ab )，乙肝病毒e抗体(HBe-Ab)，乙肝病毒核心抗体 (HBc-Ab)阳性。细细品味，三抗体阳性，似乎像俗称小三阳 HBsAg 阳性转为 HBs-Ab阳性。三抗体阳性，通常认为是“既往感染，已经恢复”，病情处于稳定状态。
实际上，在临床工作中，我们发现很多患者仍持续或间歇伴有肝生化异常，甚至发展至肝硬化失代偿期时才就诊。刘素英 刘飞 郭晓林《乙型肝炎病毒三抗体阳性检测HBV-DNA的临床意义》曾报道到：34 例HBV感染HBs-Ab、HBe-Ab、HBc-Ab三抗体阳性，HBV-DNA阳性 6 例，阳性率为 17.6％。- 8 例肝硬化失代偿期患者，3 例HBV-DNA阳性，5 例HBV-DNA阴性。
肝功能、凝血功能、血常规、腹部彩超、肝胆脾CT平扫+三期增强扫描、甲胎蛋白（AFP）均有异常发现。- 通过对三抗体人群检测，三抗体阳性模式表示的不仅仅为“既往感染，已经恢复”，还有部分人群为“已经感染，正在恢复中”以及“少数病毒携带者仍有乙肝病毒复制，具有传染性，部分可引起肝脏持续性病变”。
“三抗体阳性”感染者的细胞免疫处于一个较高水平波动，激活自身免疫而清除病毒，这样部分感染者可以将病毒完全清除，但因为抗-HBs主要清除细胞外的病毒颗粒，而细胞内的病毒颗粒则需靠特异性细胞免疫完成，部分感染者的细胞免疫在清除病毒过程中处于较低水平波动，不能将病毒完全清除；特别是有些病毒的基因片段可能已与肝细胞DNA整合，以至在清除过程中很难完全清除病毒；或者病毒复制中间体的存在，当机体免疫力较低情况下再度出现复制。故检测时可能出现一部分“三抗体阳性”出现HBV-DNA复制。现主要认为人体对侵入的HBV发生免疫反应才出现肝脏病变，细胞免疫、体液免疫及可能出现的自身免疫相互关联参与才能引起组织损伤。三抗体阳性”是细胞免疫处于一个较高水平波动，激活了自身免疫，以至清除病毒的过程中造成不同程度的肝细胞损伤，故检测出现肝生化异常。HBV-DNA复制、肝生化异常，均可导致肝硬化（代偿期、失代偿期），甚至原发性肝癌。以 HBsAb/HBeAb/HBcAb三者阳性表示为既往感染 ，是安全而无需重视的观点应该更正！(1)乙肝病毒S区基因突变，HBsAg突变株再感染，这种自然发生S区基因突变株可以引起免疫逃逸，使病情持续；(2)乙肝病毒X区基因突变，从而抑制了X蛋白的转录活性及对病毒增强因子和启动因子作用，影响了HBsAg的表达；(3)在血清HBs-Ab转换后肝细胞内仍可能存在HBV-DNA持续低水平复制，HBs-Ag呈低水平表达，而用常规方法难以检出；(4)因为HBs-Ab主要清除细胞外的病毒颗粒，而细胞内的病毒颗粒则需靠特异性细胞免疫完成，部分患者的细胞免疫始终处于较低水平；(6)治疗相关突变（拉米夫定耐药突变导致HBsAg检测不到） 。总之，机体感染 HBV 后出现三抗体阳性 ，除了病毒多少 ，是否变异，还取决抗体当时免疫状态及感染时间长短，检测时抗体当时的状态等。乙肝“三抗体阳性”是隐匿性肝炎中的一种表现形式，在HBV感染率较高地区，献血员中有 7％～19％为隐匿性HBV感染，有研究表明乙型肝炎核心抗体阳性(HBcAb+)的供血者可导致受血者HBV感染。需进一步检测血常规、肝功能、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）；
HBV-DNA最好应用进口试剂检测，提高HBV-DNA检测率，以补充“两对半”的不足；
腹部彩超，肝胆脾CT平扫+三期增强扫描、肝脏MRI平扫+增强；
有条件的可开展肝括检 ．为临床确诊提供直接依据；
对符合条件的患者给予积极抗病毒治疗，以延缓病情进展。
3.蒋忠胜,周霞秋．乙肝病毒标志物抗体阳性的慢性肝炎 135 例临床分析[J].中西医结合肝病杂志,2002,12(2)：103．4.文君．乙型肝炎标志物的监测及其临床意义[J]．中国现代医药杂志，2007，9(5)：44-45．5.粱扩寰。李绍自．肝脏病学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，2003：838．6.杨旭．走出误区，肝病门诊的 40 个热点问题[M]．湖南科技出版社，2002：36．7.刘素英 刘飞 郭晓林《乙型肝炎病毒三抗体阳性检测HBV-DNA的临床意义》