学习笔记：肝硬化胸水来源何处？与腹水一定并存吗？如何诊治？

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1.肝硬化的肺部并发症

晚期慢性肝病患者，特别是失代偿期肝硬化患者，可以发展特定的肺部并发症，并独立于任何先前存在的肺部疾病。

Patients with advanced chronic liver diseases, particularly with decompensated liver cirrhosis,can develop specific pulmonary complications  independently  of  any pre-existing  lung  disease.

尤其是当呼吸困难合并肝硬化时，应对肝肺综合征(HPS)、门脉高压(PPHT)、肝性胸腔积液和自发性细菌性脓胸进行评估，这些都是肝硬化临床上最相关的肺部并发症。

重要的是，病理生理学、临床特征、诊断和相应的治疗方案在这些实体之间存在差异，突出了特异性诊断在伴有呼吸困难的肝硬化患者中的作用。

2.肝硬化的病因、病理生理

肝硬变是慢性肝炎长期的特征性结果。

肝硬化可能是多种感染性、中毒性、代谢性或自身免疫性疾病的终末期后果：

• 病毒性肝炎

• 酒精中毒

• 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)

• 自身免疫性肝炎(AIH)

• 原发性硬化性胆管炎(PSC)

• 原发性胆管炎(PBC)

• 各种储存障碍，如血色素沉着症、Wilson病和α1抗胰蛋白酶缺乏

其功能和解剖学后果包括：

1)肝功能不全，限制肝脏的合成和代谢功能；

2)门脉高压；

3)门静脉和肝静脉之间连续形成肝内门体分流。

如果出现门脉高压的临床相关并发症和后遗症(如腹水、静脉曲张出血、脾肿大)，肝功能恶化(如凝血因子形成受限，伴氨降解受限的肝性脑病）。这被称为失代偿性肝硬化。

肺部并发症可能发生在有或没有肝病失代偿的患者身上。

这些特定的疾病需要与原发性肺部疾病(如COPD)区分开来，COPD也可能发生在肝病患者中，但在病原学上与肝硬化无关。

3.肝性胸腔积液(HH)

肝性胸腔积液(HH)被定义为：肝硬化和/或门脉高压患者的胸膜渗出液，已排除胸腔积液的其他病因(例如，肾或心脏失代偿，或原发性肺源性疾病)。

胸膜腔是由脏、壁两层胸膜形成的一个完全封闭的潜在性腔隙。

正常人的胸膜腔内含有微量液体，在呼吸运动时起润滑作用。

胸腔内的液体经胸膜毛细血管动脉端滤过，大部分从胸膜毛细血管静脉端重吸收，少数由淋巴系统回流 ，滤过和重吸收处于动态平衡。

• 当全身或局部病变破坏了此种动态平衡，使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，则可致胸腔积液。

肝性胸水是肝硬化门静脉高压破坏上述平衡的结果，但具体的发病机制尚不清楚，认为与下列因素有关：

1.结构因素：即膈肌缺陷。

由于大多数患者同时存在腹水和胸腔积液，目前被看好的假说是基于通过膈肌缺损从腹膜进入胸腔的液性移位。

在肝硬化腹水时，腹腔内的压力逐渐升高，横膈膜腱部变薄、腱索分开，覆盖在膈肌表面的浆膜变薄、外翻、形成小泡(常< l cm )，小泡破裂形成裂孔，相对正压的腹内压驱动腹水通过裂孔进入负压的胸腔 。

液体持续流入，当流入量超过胸膜重吸收能力时即形成胸腔积液 。

• 患者可能会出现显微镜下甚至肉眼可见的膈肌损伤，右半膈更常见，比左侧更薄，肌肉更少。

• 一项包括1038名晚期肝硬化患者的研究描述了HH的发生率为5%，多数为右侧(70%)，较少发生在左侧(12%)，或双侧(18%)。

膈肌缺陷可分为4种类型：

I型无明显缺陷

Ⅱ型为有膈肌小泡

Ⅲ型为小裂孔型

Ⅳ型为大裂孔型 

在临床上Ⅱ、Ⅲ型较为常见。

2.功能因素：

门静脉高压：

肝硬化时门静脉回流受阻引起的门静脉高压可通过以下方式引起胸腔积液：(1) 奇静脉和半奇静脉压力升高 ，胸膜毛细血管静水压升高 、通透性增加。

(2 ) 肝静脉压升高 ，血浆自肝窦渗透到周围的组织间隙，使肝淋巴液生成过多。

• 一方面液体经肝包膜 外溢至腹腔形成腹水；

• 另一方面胸导管内压增高 ，加之本身胸腔呈负压 ，促使胸膜淋巴管扩张、淤滞、淋巴液外溢。 

(3) 内脏高动力循环致门一肺分流 ，继发肺循环高压 ，肺和胸膜的肺小动脉扩张、肺动静脉交通支开放 ，胸膜毛细血管对水分的重吸收减少 。

低蛋白血症：

肝硬化致肝细胞受损 ，白蛋白合成障碍 ，加之蛋白质摄入不足或消化、吸收功能障碍，大量血浆蛋白质漏腹腔，致低蛋白质血症 ，血浆胶体渗透压下降，破坏血管内外静水压和渗透压之间的平衡 ，使血浆从血管内进入胸腔。

3.结构与功能因素相互影响：

结构因素可导致功能异常，功能因素如门静脉 、淋巴侧支改道等也可加重结构异常 ，两者相互影响步入恶性循环状态。

4.肝性胸腔积液(HH)的危害

与单纯腹水相比，肝性胸腔积液的存在与更高的发病率和死亡率有关。

• 最近的一项研究表明，肝性胸水的出现与8-12个月的中位生存期有关。

• 然而，个别出现无腹水的HH可能是由于吸气过程中产生的负胸内压，促进在胸腔内而不是在腹腔内聚集。

• 80%的肝性胸水患者中存在腹水，但不是必要的诊断。

5.肝性胸腔积液的诊断

6.诊断方法需要注意的事项

诊断胸腔穿刺术应在初诊和复发时进行，以区分漏出液和渗出液。

诊断性胸膜穿刺术的并发症很少(如气胸<5%，出血<1%，血管迷走神经反应<1%)，并可通过超声引导穿刺技术进一步减少。

只有严重凝血障碍(INR>3，血小板<25000个/mm³)的患者才应考虑预防性替代血液产品(浓缩血小板、新鲜冰冻血浆或凝血因子)。

B 超 、CT 、MRI也可用于诊断肝性胸水的膈肌缺损 ，但由于横隔裂孔小，B 超、CT 诊断较为困难。

放射性核素扫描是向腹腔内注射放射性核素，然后进行扫描检测，发现放射性核素沿着横膈的小孔流入胸腔，从而证明横隔裂孔的存在和胸水的来源，可以确认HH的诊断。

7.治疗策略

8.具体治疗方案

HH的治疗是基于腹水治疗的治疗原则。

1.一般治疗

限钠、利尿剂可以改善呼吸功能，并可能充分缓解症状。

• 钠的摄入量应控制在2g/d以内。

• 螺内酯和呋塞米的开始剂量各为100mg/d和40mg/d(剂量比为10：4)，若效果不明显可逐渐加量至400mg/d和160mg/d。

2.胸腔穿刺术、胸腔置管引流术

大量穿刺放液是对利尿剂应答不佳患者的首选治疗方法 ，这种治疗不能预防复发 ，也有使循环功能恶化导致肝肾综合征的危险。

• 为避免再扩张性肺水肿的发生，胸膜穿刺量不宜超过1.5-2L/次。

• 每升替代6-8g白蛋白可能是有益的，尽管没有明确的证据证明这一做法。

胸腔穿刺术的并发症包括：

• 气胸

• 血胸

• 血管迷走神经发作

• 穿刺点疼痛

• 肝脾撕裂

• 脓胸

• 皮下气肿

胸腔置管引流术是否存在优点？

• 鉴于胸腔置管引流术的并发症发生率较高(与胸腔穿刺术相比)，应在症状持续的情况下才进行。

• 由于大量蛋白质和电解质耗尽、感染、肾功能衰竭和出血的风险，不建议持续经皮引流。

• 此外，研究表明，与接受(复发)胸腔穿刺术的患者相比，接受持续胸腔引流的患者死亡风险增加。

3.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)

TIPS是在肝内门静脉和肝静脉间建立分流道以降低门静脉压力，控制或减少腹水的产生。这种方法消除了HH的一个主要病理生理原因。

• 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)对难治性HH可能是有益的。

• TIPS 对利尿剂及其他治疗无效的肝性胸水患者同样有效，且为等待肝移植起到桥梁作用。

TIPS的主要不良反应：术后肝性恼病和分流道阻塞。

HH患者TIPS的禁忌症与其他适应症相似，包括

• 严重肝功能障碍

• 肝性脑病控制不良

• 右心衰竭

• 肺动脉高压

• 完全性门静脉血栓形成

• 有学者建议对年龄>65岁 、有肝性脑病先兆、Child肝功能评分> 11 分 、心功能不全的患者 ，原则上不采用 。

4.外科手术

当TIPS不可行时，可以进行胸膜固定术。

荟萃分析显示，初始成功率为70-75%，然而，复发率高达25%，并发症(特别是脓胸和肾功能衰竭)高达80%。

5.肝移植

肝移植是唯一的治疗选择。

然而，术后感染率更高，存活率更低，强调HH与肝硬化的不良预后因素有关。