学习笔记：何为肺炎延迟吸收？如此处理？

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社区获得性肺炎CAP定义

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症。

• 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

适用范围:年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎(CAP)患者。

初始治疗后评价

初始治疗后评价应包括以下5个方面。

1.临床表现:

包括呼吸道及全身症状、体征。

2.生命体征:

一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等。

3.一般实验室检查:

包括血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等指标。

建议住院患者72 h后重复C反应蛋白、降钙素原和血常规检查,有助于区分治疗失败与治疗反应慢的患者,重症患者应严密监测。

3.微生物学指标:

可重复进行常规微生物学检查,必要时采用分子生物学和血清学等方法,积极获取病原学证据。

4.胸部影像学:

临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像;症状或体征持续存在或恶化时,应复查X 线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。

初始治疗有效的定义:经治疗后达到临床稳定,可以认定为初始治疗有效。

什么是CAP正常吸收?

有关CAP吸收的预期时间,目前殊少报道,最主要的原因是很难作出确切珍新,而且基本上仍为医师的经验治疗。

即便进行广泛的临床试验,能够确定病原者也不足50%。

CAP的最常见的病原仍然为肺炎链球菌,因此肺炎正常吸收的判断往往以

我们对于肺炎链球菌性肺炎的知识为基础。

以治疗第一周内的临床改善为标准,但有时尽管临床有改善,如体温下降、白细胞计数减少,胸部X线所显示的浸润影则可能持续数周,特别是菌血症性肺炎、球菌性肺炎,甚至病变加重，这种情况并不少见。

肺炎吸收的快慢首先与所感染的病原菌和肺炎的严重性有关。

细菌毒力越强,机体免疫功能越低,肺炎就越难吸收。

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菌血症性肺炎链球菌肺炎患者胸部X线异常的持续时间相当非菌血症性肺炎患者的两倍。

支原体肺炎的临床改善和X线表现的吸收则很快,通常只需2~4周,呈进行性发展者极少，也不留瘢痕。
衣原体肺炎吸收时间介乎军团菌肺炎和支原体肺炎之间。
军团菌感染常常引起严重的急进性肺炎,初期可类似严重肺炎链球菌性肺炎。其肺外表现,如电解质紊乱、中枢神经系统失调、多脏器衰竭很常见，而且往往掩盖了肺部所见，

• 因此,靠临床和X线表现很难鉴别出军团菌肺炎或其它CAP,但军团菌肺炎的吸收是最慢的，经常需要数月才吸收完全,有时X线影像可显示恶化,甚至残留纤维化，其肺功能异常可持续两年。

初始治疗失败的定义

初始治疗后患者症状无改善,需要更换抗感染药物,或初始治疗一度改善又恶化,病情进展,认为初始治疗失败。

肺炎延迟吸收定义

目前，关于肺炎延迟吸收尚无统一、明确的定义。

国内外许多专家认为，肺炎延迟吸收指免疫健全的CAP患者经有效抗菌治疗，临床症状改善，但第2周末胸部影像显示肺部炎症病灶消散小于50％，或第4周末肺部炎症病灶未完全消散。

肺炎延迟吸收原因分析

主要原因包括：

①病原学因素

不同的病原体所引起的机体损害及其对抗菌药或相关治疗措施的反应有所不同，进而导致下一步肺部炎症在影像学上的表现及吸收程度亦不尽相同。

②宿主因素

宿主的免疫状态亦会影响肺炎的吸收速率。

• 既往研究表明，高龄、免疫受损、吸烟、酗酒及存在合并症（如COPD、糖尿病、肾衰竭、冠心病、心力衰竭、胃肠道功能失调、肝硬化等） 都会影响肺炎的吸收速度，原因之一可能与不同宿主易感的病原体相关。

③治疗因素。

患者何时就诊、是否及时明确诊断、是否得到合理准确的抗炎治疗以及病原体的耐药情况均会对肺炎的吸收产生影响。

2012年Jayaprakash等州的一项相关研究表明：近14.3％的肺炎延迟吸收原因是细菌耐药。

④非感染性疾病。

许多非感染性肺部疾病的表现酷似肺炎，影像表现有迷惑性，必须仔细鉴别。

临床上常被误诊为肺炎的疾病包括：

肺部占位（肿瘤）、肺部出血、间质性疾病、免疫学相关异常阴影(如嗜酸性粒细胞性肺炎、过敏性肺炎等)、肺血栓栓塞症、吸人性疾病、肺水肿、隐源性机化性肺炎等。

处理策略：评估患者

首先，要评估其有无基础疾病和免疫受损 ，评估基础状况对肺炎的影响。

其次，评估患者的临床表现，一般情况下 ，CAP 经过初始恰当治疗后 3-5 d 发热改善，4 d 左右 白细胞下降，7 d 左右肺部哕音明显改善。

对于延迟吸收性肺炎，如果患者无任何临床表现而仅仅表现为肺部影像学未完全吸收是不需要继续应用抗生素的，4-6 周复查 1 次即可。

处理策略：查找原因

如果患者同时有肺炎的临床症状和肺部影像学异常或肺炎进展，则需完善下述检查明确病因。

注：上下滑动查看详细步骤

1.进行鉴别诊断，排除非感染性因素。诊断有误,可能不是肺炎,或者为非感染性疾病;高达60％的肺部阴影由非感染性因素引起，在肺部感染的基础上也可合并其它非感染因素，导致肺炎的治疗在表面上看来是无效的；
2.调整治疗思路，药物未能有效覆盖致病菌,或细菌耐药,应结合实验室检查,审慎调整抗生素方案;
对无反应肺炎采用抗生素联合治疗方案，应覆盖厌氧菌、绿脓杆茵和金黄色葡萄球茵，同时要保证对肺炎球茵和军团茵的疗效。
特殊病原体的感染,如真菌、非典型分枝杆菌、肺孢子菌、流感病毒感染如H7N9、H1N1等,建议进一步行微生物学检查,必要时侵入性操作。
3.使用的药物剂量不够,或药物本身的问题,需要熟悉各类药物的使用指征、剂量、间隔时间等。鉴于目前同类药物存在多个品种,需要明确不同品种药物之间的等效剂量。
4.出现并发症,如脓胸、肺脓肿或存在引流不畅(支气管阻塞),需进一步处理。
5.尽可能明确病原体，反复痰培养，甚至通过支气管镜肺泡灌洗液进行病原体检测。

气管镜等检查仍不能明确病因怎么办？肺穿刺！

肺炎延迟吸收患者中有一部分可能出现临床症状和影像学持续异常甚至出现肺浸润影进展、且经气管镜等检查仍不能明确病因，对于此类患者进行经皮肺穿刺或者开胸肺活检或许是必要的。

两个注意点

参考文献：

[1]中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版

[2]细菌性肺炎延缓吸收.林耀广

[3] Slowly resolving and nonresolving pneumonia

[4] 社 区获得性肺炎延迟吸收21例临床分析.史家欣  李家树 施毅

[5]肺炎延迟吸收的诊治分析.余松 孙钢