B超提示脾大的患者，如何引导诊治呢？诊断思路？

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概述

脾脏肿大是多种因素引起的脾脏基本结构即血窦的扩张和淋巴滤泡的激活，及淋巴系统的反应性增生、肿细胞或充满脂质的细胞浸润、外造血、细胞增生以及脾脏血管内血等方面。

在导致脾脏肿大的原因里，原发性脾脏疾病极少见，大多为继发性，或者作为其他疾病病理改变的一部分。

脾大疾病分类，好多啊！

临床诊断思路

【总体思路】

确定脾脏是否肿大，肿大的程度、质地→病史及体格检査了解脾脏肿大的伴随症状和体征→脾脏大的原因作出初步判断→选择性地进行有关实验室检查和必要的器械检查→明确脾脏肿大的病因。

1.明确脾脏肿大

正常脾浊音界在左腋中线第9～11肋之间;宽4-7cm，前方不超过腋前线，不可触及。

• 若仰卧或侧卧位时能摸到脾脏边缘或叩诊示脾浊音界扩大，应视为脾脏肿大。

• 一般认为脾脏肿大超过原脾的1/3时，才可在左肋缘下触及。

• 有时脾向上大，做叩诊、B超或CT等检查才可以发现。

第II测量线：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远的距离；

第III测量线：指脾右缘与前正中线的距离，超过正中线其距离以“+”表示，未超过正中线其距离以“-”表示。

2.通过询问病史和查体发现诊断线索

病史

病史中注意起病的缓急，病程的长短、既往史、流行病史、家族史，患者的年龄、性别和脾脏肿大的伴随症状等均可给诊断提供一定的线索。

1.急性感染通常起病急、病程短，脾脏肿大程度轻；慢性感染、遗传性疾病、代谢性疾病则起病缓、病程长、随病程迁延肿大程度加剧；恶性肿瘤则有迅速发展倾向，且可明显增大。

2.既往有病毒性肝炎史、长期饮酒史或有输血及血制品史，现有脾脏肿大提示可能为慢性肝炎或肝硬化门脉高压症。

3.流行病及地方性疾病常有流行病史。

4.某些疾病可有家族史，如地中海贫血、代谢性疾病等。

5.某些疾病的发病与不同年龄和性别有关。

组织细胞增生症和脂质沉积症多发生在婴幼儿；

急性感染性疾病中的传染病常发生于青少年；

恶性组织细胞病、慢性病毒性肝炎、肝硬化多见于青壮年，男性多见于女性；

多发性骨髓瘤，多发生于老年男性；

白血病、恶性淋巴瘤，可发生在任何年龄；

结组织病多发生于青年女性等。‍‍

6.伴随症状

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*伴发热可见于各种急慢性感染性疾病。*伴消化道症状或呕血、黑便可能为肝硬化门脉高压症；*贫血、出血点或斑见于血液病性脾脏肿大，如各种类型的白血病、特发*性血小板减少性紫癜等。*伴有贫血、黄疸多见于溶血性血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、恶性组织细胞病、败血症等。*伴皮肤、巩膜黄染常提示慢性肝炎或肝硬化。*伴贫血、发热、出血倾向常常提示白血病性脾脏肿大。*伴有肝及淋巴结肿大多见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结组织病、传染性单核细胞增多症、结节病等。*伴有肝病面容、肝掌及蜘蛛痣多见于慢性病毒性或酒精性肝炎、肝硬化。*伴有各种类型的皮多见于伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等。*伴有水肿和腹水多见于慢性右心衰竭、慢性心包炎、肝硬化、布-加氏综合征等。*伴有心脏扩大见于各种心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起的大量心包积液等。心脏病或心包积液引起的淤血性脾脏肿大往往有呼吸困难、心悸、气短等症状。

体格检查

无论任何体位,正常脾在肋弓下,一般是不能触及的。如能触到脾下缘即属脾大。

脾脏肿大主要依靠触诊检査，用触诊法未能确诊时可用叩诊法，检查脾的浊音界有无扩大，触诊发现脾脏肿大时，要注意脾脏肿大的程度、质地，同时注意有无其他伴随体征。

1.脾脏肿大的程度与疾病有关。

2.脾的质地

不同病因引起脾脏大其质地可有不同程度的变化。

• 急性感染引起的脾大质地软
  

• 慢性感染、白血病、肿瘤细胞浸润引起的脾脏肿大质地硬，表面不平。

  急性感染性脾大常为轻度肿大,质偏软,伴触痛,感染控制后脾可回复到正常大小。
  

  慢性感染所致脾大因有纤维组织增生常质地明显增加,感染控制后脾不回复到正常大小。
  

  直接侵犯脾的感染如脾脓肿、脾结核等常伴脾周围炎,脾触诊可有摩擦感伴压痛,听诊有摩擦音。
  巨脾因血供不足发生脾梗死者亦有明显的压痛、摩擦感和摩擦音。
  

• 肝硬化的脾脏质地中等硬。

• 淤血性脾脏肿大质地因淤血程度和淤血时间的长短而不同：

• 时间短，淤血经，质软；

• 时间长或淤血重则质硬，但一般有充实感。

3.通过实验及辅助器械查明确脾脏肿大病因

可根据病史查体、初步作出诊断后，有针对性地选择实验室检查可帮助明确病因。

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  实验室常规检查应包括：全血细胞计数和血培养结核菌素试验肝功能检查HBV、HCV及HIV的血清学检查自身抗体直接抗人球蛋白( Combs)试验血液的寄生虫原虫检查骨髓检查或骨髓活检腹水常规
常用的辅助检查方法包括：腹部B超及CT查动图检查胸部X线或CT检查内镜检查下腔静脉造影术等必时要进行淋巴结穿刺或活检，脾穿刺或活检等检查。

图1 CT 显示巨大肿瘤 图2 三维可视化模型肿瘤与动脉的关系 图3 三维可视化模型肿瘤与门静脉的关系图。来源：三维可视化指导下巨块型脾脏毛细血管瘤手术1例.陶红发等。

4.引起脾脏肿大的原因分类

脏肿大通常与肝大有关，脾脏肿大也可由于淋巴细胞増生、癌细胞浸润、巨噬细胞细胞增加、血液淤积等而增大。

一般米说，引起脾肿大的原因主要有以下五个方面。

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1. 充血性脾脏大
由门脉高压引起，见各种肝硬化以及门静脉、脾静脉炎或血栓形成，晚期多有功能亢进。
2. 感染性脾脏肿大①病毒性肝炎、败血症等所致的急性感染脾脏肿大，一般程度较轻、质地较软，随着感染被控制，脾也渐缩小。②脾脓肿，为腹腔化脓性感染、脓血症、伤寒等的少见并发症，有畏寒发热、腹肌紫张、脾大触痛及波动感，白细胞升高;合并脾周围炎时，脾区可出现摩擦音，需借助超声检查、核素显象等，方能与膈下脓肿、腹壁脓肿鉴别。
3. 网状内皮细胞病性脾脏肿大临床上不多见，如嗜酸性肉芽肿、恶性组织细胞瘤等。 4. 血液病所致脾脏肿大1）慢性白血病骨髓纤维化、慢性溶血性贫血，多有较明显的脾脏肿大。2）慢性原发性血小板减少性紫癜，病因不明，好发于青年女性，以皮肤粘膜出血、血小板减少、出血时间延长、凝血时间正常、骨髓内巨核细胞增多、血小板形成不良为特征，常伴轻度脾脏肿大。 5. 肿瘤或囊肿所致脾脏肿大①原发性脾肿瘤:极少见，良性的血管瘤、淋巴管瘤，除脾大外无其他症状;恶性肿瘤多为脾肉瘤，脾增大迅速、质硬、表面不光滑，伴发热、左上腹不适，短期内全身情况恶化。②脾囊肿:其中皮样囊肿、淋巴管囊肿、包虫囊肿属真性囊肿，内膜具有分泌功能;假性肿分出血性、浆液性、炎性等，囊壁为纤维组织，由脾损伤后的陈旧性血肿或脾梗死后局部坏死液化形成，无分泌功能。

临床实际问题