看图识病：51岁女子，乏力、腹痛、发热，CT见双肾很肥很大，是肾病？

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感谢来自我的战友医者超哥倾情奉献原始病例，太经典，收藏了。

病例汇报

患者，女，51岁

主诉：全身乏力、腹痛1周，发热5天。

简要病史：

1周前，无明显原因及诱因出现全身乏力，伴腹部疼痛，以双侧下腹为著，呈持续性胀痛。

5天前，曾有发热，热峰38℃，发热时全身关节肌肉酸痛，伴口干，伴头晕、恶心，伴胸闷、憋气，无畏寒、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等，曾于当地诊所服用“感冒药”，效果不佳。

大小便未诉明显异常，体重未见明显增减。

体格检查：

T 36.5℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 118/80mmHg。

神志清楚，精神一般，自主体位，查体合作。

面部、颈部皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及。

眼睑正常，巩膜无黄染。颈软无抵抗。

双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，心率80次/分，未闻及病理性杂音。

腹平坦，全腹柔软，腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，腹水征阴性，肠鸣音5次/分。

双下肢无水肿。生理反射正常，脑膜刺激征阴性。

门诊辅助检查：2020-12-16

电解质	Na+ 123mmol/L，CL- 89mmol/L，Ca2+ 1.85mmol/L，
肝功能	ALT 1277U/L，AST 2842U/L，ALP 244U/L，GGT 324U/L，TBIL143.3umol/L，D-BIL 34.1umol/L，TP 53.9g/L，ALB 32.0g/L
血糖	6.9mmol/l
CO2CP	17.4mmol/L
肾功能	UA 726umol/L，UREA 23.8mmol/L，CREA 257umol/L，β2-MG 13.38mg/L
血脂	CHOl 2.1mmol/L，TG 3.52mmol/L，HDL-C 0.19mmol/L，LDL-C 0.63mmol/L，Apo-A 0.62g/L
心肌酶谱	LDH 2671U/L，HBDH 1668U/L，CK 1253U/L，CK-MB 5.34ng/ml

快速CRP	59.4mg/L
血常规	WBC 12.05*109/L，GRAN 77.3%，GRAN 9.31*109/L，EO# 0.00*109/L，HCT 36.3%，PLT 20*109/L
新型冠状病毒核酸	阴性

胸部、腹部CT

入院后三次危急值：

2020年12月17日：PLT 18*109/L。

2020年12月18日：PLT 16*109/L。

2020年12月19日：钾2.64mmol/l。其他项目如下。

注：上下滑动查看化验单

图标由通化市中心医院唐绍宏老师标注

第一印象是什么：发热伴血小板减少综合征？

依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。

临床表现

潜伏期尚不十分明确,可能为1～2周。

急性起病,主要临床表现为发热,体温多在38℃以上,重者持续高热,可达40℃以上,部分病例热程可长达10天以上。

伴乏力、明显食欲缺乏、恶心、呕吐等,部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。

查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。

少数病例病情危重,出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等,可因休克、呼吸衰竭、DIC等多脏器功能衰竭死亡。

绝大多数患者预后良好,但既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重,预后较差。

诊断

疑似病例	具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。
确诊病例	疑似病例具备下列之一者： 1.病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性 2.病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者 3.病例标本分离到新型布尼亚病毒。

该病例诊断对了吗？

结果如下

进一步学习

疾病概述

流行性出血热HFRS是由鼠类携带汉坦病毒，并通过其唾液、尿液等含有病毒的排泄物、分泌物或直接噬咬人等途径，直接或间接传染给人，导致人发病后以发热、出血和肾脏损害为主要表现的一种急性传染病。

该病发病急、症状重、进展快、花费大、病死多。

该病在常有野外工作或活动的农民、学生等群体中发病率高。

目前，引起我国HFRS的汉坦病毒主要有两种：

• 由野鼠携带的汉滩病毒型（Ⅰ型）

• 由家鼠携带的汉城病毒型（Ⅱ型）

发病机制

EHFEHF发病机制极为复杂，它涉及机体的许多系统和中间环节。

病毒作为发病的始动因素，

• 一方面可直接导致感染脏器结构和功能损害，

• 另一方面也可激发机体的免疫应答及免疫病理反应的参与。

此外，机体神经内分泌因素及其他多种体液因子的介入，更使病情错综复杂。

病理改变

出血是该病的主要病理变化，引起出血的原因至今尚未阐明。

近年来研究说明出血主要是由于小血管损伤、血小板减少及功能障碍和凝血因子的变化，而前两者使出血加重。

肾功能衰竭的病理基础是肾血管损害和肾小管上皮细胞变性、坏死。

临床表现

出血热潜伏期一般为2～3周。典型临床经过分为五期

1

发热期

主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。
起病急，有发热（38℃-40℃）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状，皮肤黏膜三红（脸、颈和上胸部发红），眼结膜充血，重者似酒醉貌。
口腔黏膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或淤斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。 

2

低血压休克期

多在发热4～6日，体温开始下降时或退热后不久，主要为失血浆性低血容量休克的表现。患者出现低血压，重者发生休克。 

3

少尿期

24小时尿量少于400ml，少尿期与低血压期常无明显界限。 

4

多尿期

肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多。
第8-12日多见，持续7-14天，尿量每天4000-6000ml左右，极易造成脱水及电解质紊乱。

5

恢复期

随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至3000ml以下时，即进入恢复期。尿量、症状逐渐恢复正常，复原需数月。