病例分享：头痛、咳嗽：罕见的颅内巨球为哪般？

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引言：

见过此类的病患，但颅内如此巨球非常罕见，太经典，分享了。

病例汇报

患者，男，45岁。

主诉：反复头痛、咳嗽、咳痰、乏力2月”入院。

患者诉，2月余来，无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，偶有头痛，呈阵发性疼痛，可自行缓解，无恶心、呕吐、抽搐，感双下肢酸痛、乏力，无发热、咽痛、胸闷、胸痛等。

体格检查：

T 36.7℃，P 83次/分，R 22次/分，BP 135/86mmHg，

一般情况差，神志清楚，营养不良，背入病房，查体合作。全身浅表淋巴结未触及。口唇无发绀。颈稍抵抗。

双肺呼吸音粗，无罗音。心率83次/分，律齐，无杂音。剑下轻压痛。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

辅助检查：

心脏彩超：1.心脏结构形态未见异常2.三尖瓣轻度反流3.左室收缩功能在正常范围。

腹部、泌尿系B超：1.左肾囊肿2.前列腺内斑点状强回声声像。

胸部CT检查： 1、双肺上叶多发粟粒、结节灶。2、左肺下叶外基底段小结节。3、右肺下叶支气管扩张伴有周围炎变。

初步诊断 : 肺部感染，头痛待查。

颅脑CT:1、左侧小脑半球囊性病变，请结合MRI检查。2、左侧脑桥基底、左侧基底节区、右侧颞叶、左侧侧脑室后角旁多发片状低密度影，腔梗？感染或其它待排。

遂完善颅脑MRI平扫+增强检查：

颅脑MRI平扫+增强：

1、脑实质及脑膜多发异常信号影，考虑结核性脑膜脑炎的可能性大，左侧小脑半球较大脓肿形成，脑实质内大小不等结核球表现，请结合临床随访。本片与2019-11-25片对比，病灶数目增多，范围扩大，呈明显进展趋势。

2、四叠体池左份病灶明显片块状强化并向桥脑背侧膨突，桥脑左份片状水肿信号，请治疗后复查。

进一步完善腰椎穿刺：

考虑颅内感染，行腰椎穿刺，取腰3-4腰椎棘突间隙为穿刺点，见淡黄色微混脑脊液流出，8滴/分，送检常规、生化、培养，涂片查隐球菌等检查。

脑脊液一般细菌培养:培养48小时无细菌及真菌生长。

脑脊液：浓缩集菌抗酸菌、一般细菌涂片、真菌涂片、新型隐球菌细菌涂片均为阴性。

最终诊断：颅内结核，继发型肺结核

病理学诊断

结核瘤的本质是慢性增生性肉芽肿。

典型的结核瘤中心常为干酪样坏死，周围为放射状排列的上皮样细胞，其外周为浸润的淋巴细胞及纤维结缔组织形成的包膜。

如有机会取得脑和脊髓实质占位的新鲜标本进行活组织检查，可通过病原核酸检测获得确诊结核病的依据。

如此严重，是有根源的！

1年前：

患者曾因“发热、咳嗽、头晕11天”诊断为肺结核（初治），当时颅脑未系统行影像学检查。

住院1周，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合抗结核后，自动出院。

出院后继续HRZE抗结核治疗1个月后，自行停药！

8个月后：

曾出现神志不清10余天。完善颅脑MRI检查，提示结核性脑膜炎。

但患者未配合诊治，未行腰椎穿刺术。

经治疗好转出院，出院后未规律抗结核治疗。

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深入学习

疾病概述

中枢神经系统结核病，主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致。

• 若病灶破裂导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎。

• 若病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。

结核病患者中约1％会发生中枢神经系统结核病 。

由于临床表现的非特异性，以及实验室检查的灵敏性不佳，早期识别和诊断中枢神经系统结核病非常困难，而诊断不及时又会延迟抗结核治疗的时机，导致高病死率和高致残率。

如何分类

鉴别诊断

影像学诊断

影像特征：

基底池脑膜强化、脑积水、脑梗死和结核瘤是中枢神经系统结核病的主要影像学特征，可单独或联合发生。

颅底脑膜强化伴或不伴结核瘤是结核性脑膜炎最常见的征象，其诊断特异性高。

约20％的患者因闭塞性血管炎出现脑梗死，最常累及基底节、内侧豆纹动脉和丘脑动脉的供血区域。

方法对比：

MRI增强检查对软脑膜病灶的显示优于CT检查，弥散加权成像（DWI）有助于发现新近的梗死，特别是基底节区的新近梗死提示结核性脑膜炎。

液体衰减反转恢复（FLAIR）虽然对缺血灶显示更清楚，但是非急性期的梗死对结核性脑膜炎的早期诊断无明显帮助。

影响因素：

中枢神经系统结核病的影像学表现受年龄和患者的免疫状态影响，儿童比成人更易出现脑积水，HIV感染者颅底强化少见。

好发部位：

脑实质结核的表现包括结核瘤、脑脓肿、结核性脑病和结核性脑炎，其中结核瘤受累区域多为皮质、髓质交界区和脑室周围区域，常合并结核性脑膜炎，儿童结核瘤好发于幕下，而成人则多发于幕上大脑半球和基底节区，影像学表现取决于结核瘤的分期。

治疗变化：

治疗1周后，T2Ｗ 图像上的脊髓炎病灶高信号范围缩小，增强后T1Ｗ 显示病灶边缘强化，周围水肿比强化区域更广泛，这些征象提示髓内结核瘤开始形成。

T2Ｗ 上的异常信号可在几周内消退，但增强后病灶的异常强化仍会持续数月。

总结对比:

治疗方案