以病例为基础，学习常见导致血小板减少药物及其处理

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病例汇报

患者，男，46岁

主诉：咳嗽、咳痰1月余。

既往史：

17年前曾患肺结核，服用含利福平的抗结核药物6个月治愈。无其它病史。

辅助检查：

胸片：双上肺斑片状阴影

夜、晨痰涂片：抗酸杆菌(1+)

肝肾功能：正常

2月22日服药前：

血常规：WBC 10.5×10*9/L，N 8.92×10*9/L，淋巴细胞0.65×10*9/L，PLT 106×10*9/L。

诊断：肺结核

治疗方案：

复治方案3HRZE/6HRE。

口服HRZE板式药，异烟肼0.6g，利福平0.6g，吡嗪酰胺2.0g，乙胺丁醇1.25g，均双日空腹顿服。

病情变化：

服3板后，感觉浑身无力。

处理方案：

查体：全身皮肤黏膜无皮疹、无瘀点瘀斑。

3月2日：PLT明显降低达44×10*9/L。肝肾功能正常。

停抗结核药观察。

持续跟踪：

3月4日	血小板25×10*9/L。予血小板输入。
3月6日	血小板32×10*9/L
3月8日	血小板24×10*9/L。予白介素Ⅱ治疗。
3月11日	要求出院，自行中药治疗。
4月6日	血小板130×10*9/L。 继续服用除利福平以外的其他三种药物。
1个月恢复正常，后复查血常规均正常。

如何确定罪犯药物？

本例患者在服用板式药3板后即出现血小板减少，最低达24×10*9/L。但未发生皮肤黏膜出血，停抗结核药．自行以中药为主的治疗后，1个月恢复正常。给予不含利福平的抗结核药，未再出现血小板减少的现象，故可确定为利福平所致。

经验总结

患者曾在17年前使用过利福平, 利福平作为半抗原附着在血小板表面 , 刺激机体产生相应的抗体, 这种抗体即使停药后很长时间也并不消失。再次使用，发生免疫反应异常 , 导致血小板破坏增加 。

因此当给结核患者设计的用药方案中含有利福平时 , 不但要仔细询问用药史 , 而且要定期检查血小板计数 , 尤其在用药 30d 内经常复查血常规是有必要的。

病例来源：利福平致血小板减少1例.马立新 苏志敏

深入学习

材料来源，以“引起血小板减少药物”、“药源性血小板减少”、“药物致血小板减少”为检索词 , 通过计算机检索2005 年 1 月-2016 年 4 月中国知网和万方数据库收录的国内期刊发表的药源性血小板减少症的个案报道 , 下载全文 ,按标准进行筛选 , 共获得文献 182 篇 , 涉及患者 224 例。

常见药物种类

抗感染药物引起血小板减少最多 , 其中又以利福平居首位 26 例 (11.61%)。

利福平是临床使用较为频繁的抗结核药物之一 , 利福平引起的血小板减少发生时间以服药 30 d 内多见 , 多发生在间断用药或停药后再次用药的患者。

可能由于机体的免疫反应导致血小板减少 , 利福平类药物作为半抗原附着在血小板表面 , 刺激机体产生相应的抗体而引起的免疫反应异常 , 导致血小板破坏增加 。

临床表现

药源性血小板减少症可发生在用药后数小时或数天。

轻者	仅表现为皮肤瘀点、瘀斑和黏膜出血， 这是最早最常见的出血症状
中度	皮肤出血的同时伴有鼻出血、牙龈出血
严重者	可合并消化道出血、泌尿道出血或肺部出血 ,甚至颅内出血 , 剧烈头痛是脑出血首发症状
全身症状	有恶心呕吐、头痛头晕、发热乏力、心悸、盗汗、寒颤、谵语、皮肤瘙痒与潮红等 。 可能是血小板在循环血中遭到了的大量破坏。

需要强调的是 , 本研究中有 18 例患者血小板计数<20×10*9 /L, 但没有临床出血症状。不同人的体质及出血耐受性等存在一定差异 , 因此血小板减少并不一定有临床出血表现 , 有时临床医生未必能意识到。

处理方法

参考文献：224 例药源性血小板减少症文献分析.刘艳