3例误诊病例的启示？HIV筛查后全揭秘！
引言：
为什么误诊？哪一步没有做到位？如何总结，避免再次误诊？
抗感染症状无缓解。
输血前常规:HIV 可疑阳性,需复查。
支气管镜检查(支气管镜透壁肺活检及肺泡灌洗)明确为肺孢子虫肺炎。
后再次询问患者承认有高危性生活史,近2年反复出现扁桃体化脓。
1 周后CDC明确为AIDS。
输血前常规示 HIV 可疑阳性,需复查。
未婚,后承认均有高危性生活史。
胸部CT仅有少许片状渗出液,尚无典型肺孢子虫感染表现。
支气管镜检查(支气管镜透壁肺活检及肺泡灌洗)明确为肺孢子虫肺炎。
后CDC明确为AIDS。
输血前常规示 HIV 可疑阳性。
口腔表现为真菌感染征象,故询问得知其丈夫为艾滋病患者。
入院未吸氧,血氧分压 48 mmHg,青壮年患者虽肺部病变严重,但既往基础疾病较少,故耐受性较高所致。
遂积极支气管镜检查(支气管镜透壁肺活检及肺泡灌洗)明确为肺孢子虫肺炎。
1 周后CDC明确为AIDS。
误诊分析及经验总结
① 肺孢子菌肺炎主要发生在免疫功能受损的患者,故病史采集较重要。
除口服激素、免疫抑制剂治疗或全身放、化疗的患者会详细叙述病史外,大部分艾滋病患者会采取隐瞒病史,或不知道感染 HIV 病毒等,故临床过程中对感染性疾病需完善输血前常规检查外,还需注意高危性行为的询问。
② 肺孢子菌肺炎影像学表现为弥漫性磨玻璃影改变,针对此类病人,如抗感染治疗无效,需积极完善病原菌检查。肺孢子菌肺炎多见于青壮年,即使肺部浸润严重,但患者一般均可耐受气管镜检查,需早期行有创检查明确病原菌。
③影像学改变可不严重,肺泡灌洗或经皮肺活检亦可明确。
④ 病理科医师注意，普通染色无意义，需要采取不同染色方法明确诊断。
肺孢子菌肺炎PJP的诊断
(1)亚急性起病,呼吸困难逐渐加重,伴有发热、干咳、胸闷,症状逐渐加重,严重者发生呼吸窘迫; |
(2)肺部阳性体征少,或可闻及少量散在的干湿啰音,体征与疾病症状的严重程度往往不成比例; |
(3)胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部CT显示双肺毛玻璃状改变,13%-18%的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染,肺部影像学可有相应表现; |
(4)血气分析示低氧血症,严重病例动脉血氧分压(PaOz)明显降低﹐常在60 mmHg以下; |
(5)血乳酸脱氢酶常>5000mg/L; |
(6)确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。 |
HIV感染确诊标准
PCP是AIDS最常见 的机会性感染之一，HIV如何确诊呢？
成人、青少年及18个月龄以上儿童,符合下列一项者即可诊断HIV感染:
(1)HIV 抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性(抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5000拷贝/mL); |
(2)HIV分离试验阳性。 |
哪一些人群建议筛查HIV？
2013年，美国预防工作小组(USPSTF)建议对15至65岁的青少年和成年人进行艾滋病毒感染筛查，对风险较高的青少年和老年人进行筛查，并对所有孕妇进行筛查。
2019年，更新的建议继续强烈建议对15至65岁的青少年和成年人、风险较高的青少年和老年人以及所有孕妇进行艾滋病毒感染筛查。
为什么推荐
哪一些人群须进一步HIV核酸检测？
HIV 筛查领域，核酸检测技术克服了血清学检测的局限性，减少因窗口期、隐匿性感染等造成的漏检。
有研究报道，血清学检测无反应性的标本仍有一定的比例核酸检测阳性。
HIV（1+2）核酸检测的适用人群，鉴于核酸检测“窗口期”短、灵敏度高、特异性强等技术优势，我们对以下人群做核酸检测推荐：
1.输血前患者，尤其是频繁接受输血治疗的患者 |
2.术前患者和接受侵入性检查及治疗的患者 |
3.血液透析患者 |
4.器官移植供、受者 |
5.不明原因发热者 |
6.免疫功能低下者 |
7.抗肿瘤治疗期间患者 |
8.有相关流行病学特征的高危患者或其他有必要做病原体筛查的人群 |
参考文献：