以2个病例为基础，思考如何减少此类疾病的误诊、漏诊？主诉：因“咳嗽、咳痰、胸闷、气促、下肢水肿1周”，2020-12-16入院。现病史：患者于1周前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白黄相混泡沫痰，活动后感胸闷、气促，伴有双下肢明显水肿，感上腹部疼痛，伴恶心，偶有头痛、胸痛，无发热、盗汗、咯血，县级医院诊断为“肺结核，胸腔积液”转入我科。既往史：有慢性胃炎病史3年余。否认糖尿病、结核病史。体格检查：T36.7℃，P69次/分，R26次/分，BP154/76mmHg一般情况差，神志清楚，精神差，消瘦，口唇无发绀。颈软。右肺叩诊清音，右肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音；左肺叩诊实音，左肺呼吸音减弱，无罗音。心率95次/分，律齐，无杂音。上腹部压痛，肝脾未触及，肠鸣音5次/分。双下肢重度浮肿。辅助资料：2020.06.22 ***市人民医院胸部CT：1.双肺支气管血管束增多、紊乱、模糊；2.双肺散在分布结节状、小片状、片絮状密度稍高影，考虑炎变，双肺上叶见斑片状透亮区，考虑肺大泡；3.左肺下叶见团块状类软组织密度影，最大截面约3.9cm*5.1cm，边缘模糊；4.主动脉壁及冠脉壁钙化，心影稍大；5.双侧胸膜局限性增厚、粘连。右肺及左肺上叶见片絮状、结节状影，边界不清，密度不均，左肺下叶实变不张，支气管显示不清纵隔见多发钙化淋巴结影，心影增大，冠脉壁钙化，肺动脉增粗，最粗约3.8cm，同平面主动脉约3.6cm右侧胸腔少量积液，左侧胸腔中等量积液，未见心包积液表现。行胸腔闭式引流置管术，可见大量淡黄色透明胸水引出，行胸水常规、生化，液基薄层细胞术检查。主诉：因“反复咳嗽、咳痰、喘息、气促半年余，加重20余天”2021-01-15入院。现病史：患者诉，近半年来无明显诱因反复出现咳嗽、喘息、气促，咳黄色黏痰，伴有胸闷，无咯血、头痛，病后未治疗，病情无好转。近20天来，患者出现咳嗽加重，咳黄色粘痰，伴间断咯血，活动后感劳累、气促、胸闷，感恶心、乏力、纳差，无发热、寒战，病后至***县人民医院就诊，行胸部CT提示：1.右侧胸腔表现，考虑脓气胸可能性大 2.双肺表现，考虑继发性肺结核并牵拉性支气管扩张 3.肺气肿表现 4.左肺上叶胸膜下多发肺大泡征象 5.双侧胸膜增厚、粘连。以“肺结核、脓气胸”转入我科。17年前曾诊断为“肺结核”，当时服用结核药物治疗9月，自诉已治愈。2020-05-07，曾因“反复咳嗽伴胸痛2月余”院外诊断“右肺感染性病变，右侧胸腔积液，双肺陈旧性肺结核”，相关检查如下，之后未系统诊治。否认糖尿病病史。本次体格检查：T36.5℃，P102次/分，R30次/分，BP113/71mmHg一般情况差，神志清楚，精神差，营养不良，平车推入病房。全身皮肤无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及。口唇无发绀。颈软。双肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍减弱，双肺可闻及哮鸣音及湿性罗音。心率102次/分，律齐，无杂音。全腹无压痛，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。右侧胸廓塌陷，右侧胸腔内见大片高密度影，肺内见支气管充气征，右侧胸腔内液气平面形成。右侧胸膜增厚；左肺透亮度增高，肺内见多发囊性透亮影，双肺多发钙化灶，边界清楚，左肺内散在絮片、索条影，边界不清，心脏不大，心包少量积液。右侧胸廓塌陷，右肺上叶前段见软组织密度肿块，边界不清，密度不均，增强扫描强化不均匀,病灶边缘见散在钙化灶，右肺叶散在斑片状模糊影，多发实变表现，增强扫描呈轻度强化表现，左肺下叶片絮状模糊影，双肺上叶见结节、索条及钙化灶，双肺纹理增多、紊乱，肺透亮度增高，部分呈小气囊样表现，部分支气管扩张，双肺见散在多发片状、结节状钙化灶，右侧胸膜增厚，双侧胸腔见弧形水样密度影及少许气体密度影。前上纵隔见楔形包裹性积液。
内镜诊断：右肺上叶、下叶支气管扭曲、狭窄，管腔内少量黄色粘痰。
最终诊断：肺恶性肿瘤
未能进一步诊治而自动出院。
临床总结，避免误诊、漏诊
肺癌与肺结核在临床症状及影像学表现上均有相似之处，早期诊断困难，提高对肺癌的认识和警惕，仔细分析病变特点，高度重视病理学检查，通过纤维支气管镜活检、刷检、灌洗，以及痰脱落细胞检查、淋巴结或胸膜活检、经皮肺穿刺活检等特殊组织学方法检查，积极寻找可靠的鉴别诊断依据，对高危患者注意随访，动态观察，才能提高诊断的准确性，减少误诊。
| 肺结核诊断具有“提示”意义的线索 |
| (1)隐匿起病、病程缓慢，发热、疲乏、消瘦、盗汗及咳嗽、咳痰时间长于2-3周，抗感染治疗无效。 |
| (2)与痰涂片阳性 、痰培养阳性肺结核患者密切接触史。 |
| (3)现有或曾有结核超敏征候群：疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑、结核风湿症及肺外结核等病史。 |
| (4)TB易感人群：包括HIV阳性 、AID S或非AIDS免疫缺陷者；糖尿病、长期糖皮质激素、肿瘤坏死因子拮抗剂及其他免疫抑制使用者。 |
| (5)与肺结核相符合的影像学表现：上叶尖后段、下叶背段为主的、含浸润、渗出、空洞、纤维增殖及钙化等多形态病变。 |
| (6)PPD强阳性，IGRA阳性 ，痰及(或PCR) 阳性 。 |
| (7)诊断性抗结核治疗有效。 |
| (8)已排除其他非结核性肺部病变。 |
肺癌诊断值得警惕的临床特点
肺结核、肺癌的影像学特征
肺结核：CT诊断归纳总结“三多”“三少”的特征，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。
中心型肺癌：常以肺门、纵隔团块影为主及(或)并发支气管狭窄或阻塞导致的肺段、肺叶乃至全肺阻塞性肺炎或肺不张，有时伴有肺门纵隔淋巴结肿大。
周围型肺癌：呈孤立结节性球形或团块影，或呈双肺弥漫分布的大小不等的结节性病变的弥漫型细支气管肺泡癌或其他部位肿瘤经淋巴-血行的转移性肺癌。
随着HRCT)等先进影像学技术的问世，常可以发现孤立或多发磨玻璃结节。
近年来，尤其以直径≥ 10 m m 或部分实性GGN的癌前病变或早期肺癌倍受关注。此外，肺炎型肺癌也屡有报道，提示肺结核和肺癌除了临床表现外，影像学表现也有一定的相似性，需注意鉴别。
肺结核、肺癌的CT鉴别思维
如何做到早期诊断（三部曲）