出差新疆 、东北回来持续高热的男子，元凶是？

引言：

以1个病例为基础，思考如何减少此类感染性疾病的误治？

病例汇报

患者，男，29岁 

主诉：因“寒战、发热11天”入院。

现病史：

患者于入院前7天无明显诱因出现寒战、发热，每日热峰39℃，自服感冒清热冲剂治疗1天后发热无好转，体温40℃。

于***门诊查血常规：WBC不高，中性粒细胞增高，嗜酸粒细胞计数减少。

给予头孢克洛抗感染3天后，躯干部出现红色皮疹，不痒，考虑药疹，予停药至皮肤科就诊，予氯雷他定和马来酸氯苯那敏1次/d 抗过敏，4天后皮疹无好转。

诊疗期间患者持续发热，体温39℃左右，伴头痛 、乏力 、全身肌肉酸痛，偶有咳嗽、纳差，于免疫科门诊查：

尿常规	白细胞 5-8/HP
ANA 、ANCA	正常
免疫球蛋白	IgA 5.3g/L增高，IgG、IgM正常
C3、C4	正常
CRP	84.8m g/L
胸片	未见异常

诊断“发热待查? ”，给予抗感染(具体不详 )后体温不降，病情无好转，收治入院。

既往史：患者否认头孢类过敏史。近期有外地出差史。

体格检查：躯干部可见暗红色皮疹，相互不融合，不痒，压之不退色。肺、心、腹部未见明显异常。

初步诊断:发热待查?

进一步完善检查：

血常规：	WBC5.6x 10*9/L，N%85％ ，PLT302x10*9/L
CRP	84.8mg/L
血沉	55mm/h
PCT	正常
尿常规	正常
肝肾功能、电解质	正常
结核T-SPOT	阴性
血培养	阴性
柯萨奇病毒抗体、CMV抗体 、EB病毒抗体IgM型，病毒核酸定量	均为阴性 定量均<500 拷贝/mL
ANCA；ANA 、抗dsDNA 、 抗环瓜氨酸肽抗体，抗可溶性抗原	阴性
甲状腺功能5项及甲状腺抗体	均正常
肿瘤标志物	不高
血 、尿免疫固定电泳	为多克隆性 未见单克隆免疫球蛋白区带

胸片、心电图、腹部超声、血管超声、浅表淋巴结超声：正常。

超声心动检查：左室射血分数正常，二尖瓣 、三尖瓣轻度反流。

处理：

检查期间先后给予氨曲南 、美罗培南抗感染及对症治疗7天无效。

持续高热 ，体温39℃左右，伴头痛。

突破点：

考虑患者主要症状为发热 、皮疹、头痛，再次追问病史，得知患者发病前1个月内曾去过新疆 、东北等地野外出差，疑似有虫媒叮咬躯干部位。

文献报道新疆是我国立克次体病的疫源地，复查外斐反应OX19(1：320)。

故怀疑立克次体感染(流行性斑疹伤寒?）

变形杆菌OXk阳性率出现的规律再认识

血清学检查中变形杆菌OXk阳性率的出现随病程逐渐升高，

最早可于第4病日出现

第1周仅30% 阳性

第2周末为60%左右

第3、4周可达80%-90%

当发病初期数日即给予抗生素，滴度可延迟出现，且有10%的患者并不出现变形杆菌OXk阳性。 

故在OXk阴性时应多次复查， 同时OXk阴性亦不能排外恙虫病。

目前外斐试验阳性率较低，对诊断恙虫病无特异性且敏感性较低，因此对恙虫病的诊断只能作为参考指标。

调整治疗：

立即换用米诺环素，首次剂量为0.2g，以后每12小时服用0.1g。

1天后，体温正常。

3天后，复查血常规正常，CRP正常。

5天后，治愈出院。

出院后1个月到当地医疗机构查立克次体抗体 IgG>1：128，支持立克次体感染诊断。

病例参阅崔洪等.《立克次体感染发热一例》.国际流行病学传染病学杂志2014年12月第41卷第6期

误诊原因分析

询问病史不详尽，体格检查不细致。

患者就诊时医师很少就患者发病前3周内是否有野外活动这一较为重要的流行病学资料进行详尽的询问，进行的体检亦大多局限于胸腹部的检查。

而恙虫病典型的皮肤焦痂或溃疡不疼不痒，且多位于会阴、 腋窝等较为隐蔽的部位， 患者很少发现皮肤溃疡 、焦痂和淋巴结的肿大。

女患者不愿配合体检等也易误诊。

焦痂和溃疡:为该病特征之一,见于65%-98%病人。

有人比较了Boryoung和Karp这两种基因型的临床特征的差异,认为焦痂和皮疹出现的频率可能与恙虫病东方体的基因型有关。

警示 

目前, 随着一系列预防控制措施的加强如使用杀虫剂、特效抗生素、斑疹伤寒疫苗, 经济和生活条件改善等, 斑疹伤寒已得到有效的控制。 

但是, 地方性斑疹伤寒散发流行始终没有间断过。

国内有包括云南在内的 18个省、区、直辖市报告或血清学发现本病。

常见误诊的疾病种类

立克次体病缺乏典型的临床表现, 早期普遍表现为高热、头痛、浑身不适、虫咬原发病灶、淋巴结肿大、部分有疹子等非特异临床症状, 末梢血白细胞检查往往偏低或正常。因此临床上很容易造成误诊。

来源：廖云珍等.恙虫病误诊原因分析.广东医学2010年2月第31卷第4期