66岁白血病女性患者，CT出现肺部阴影，一大波人落坑！

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引言/致谢：以李梦杰老师的病例为基础，学习这个疾病！阅读文献两个疾病巩固学习。

病例汇报

患者，女，66 岁

主诉：发热2天。

现病史：

患者于入院前2天无明显诱因出现发热，热峰38.5℃，发热时乏力，无畏寒，无头痛、鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血。

既往史：

4月前，因右膝关节骨折行手术治疗，住院期间发现白细胞严重高于正常，后就诊于***血液研究所，临床诊断为白血病，口服苯丁酸氮芥治疗。

否认糖尿病病史；否认食物药物过敏史。

体格检查：

T：37.3℃；P：90次/分；R：20次/分；Bp：116/66mmHg，神志清楚，呼吸平稳，浅表淋巴结不大，双肺叩清音，双肺未闻及干湿性啰音，心率90次/分，律齐，无杂音。全腹无压痛，双下肢无水肿，右膝关节可见陈旧性手术瘢痕。

辅助检查：

血常规：WBC 63×10*9/L，GR% 94.7%，HB 106g/L，余项未见异常。

血气分析、凝血常规、心肌酶谱、肝肾功能、PCT、血糖、血脂、电解质：未见异常。

D-二聚体：0.78mg/L。

临床诊断：

肺部阴影待查，白血病

治疗经过：

予头孢曲松钠、阿比多尔、喜炎平、连花清瘟胶囊等治疗，4天复查胸部CT病变进展，怎么考虑？

胸部CT示：右肺感染首为考虑，左肺下叶结节，双肺间质性改变，纵隔内多发小结节，主动脉及冠状动脉钙化，双侧乳腺旁结节。

大众观点：

老年女性，因白血病服用苯丁酸氮芥，近2日发热，缺少呼吸道症状及咯血。CT见右肺上叶胸膜下厚壁空洞，洞壁不光整，斑片状阴影周围有晕征，右肺并可见大片云雾状阴影。

白细胞明显升高，降钙素原不高，无咳黄色痰，不考虑细菌感染，使用免疫抑制剂，考虑侵袭性真菌感染，曲菌感染可能性大。

完善G、GM实验，完善隐球菌，念珠菌抗原，曲霉菌抗原检测，同时完善结核相关检查，排除结核。建议气管镜等。

李老师揭秘：

细菌性肺炎。

此例临床也是考虑真菌感染可能，尤其是曲霉菌，但是检查G、GM实验均为阴性，痰真菌检查也是阴性，做气管镜肺泡灌洗液送二代测序，只有细菌，没有病毒，也没有真菌。

给予哌拉西林他唑巴坦静点治疗，体温降至正常，复查胸部CT病灶明显吸收好转。

因此，干临床还要临床、影像、病理（检验）相结合。

进一步学习

肺部曲霉菌感染的临床表现

临床表现缺乏特异性，但多数患者表现有咳嗽，咳痰，发热，咯血，胸痛，呼吸困难以及无症状。

相关研究指出，其中咳嗽、咳痰、咯血占 74%以上。

然而对于痰液的性状描述并不确切，根据真菌感染的痰液常见特性，粘液痰带有拉丝状为有意义的性状。

部分患者痰液呈果冻样带有血丝，可能与曲霉感染导致血管坏死出血所致。

肺部曲霉菌感染的影像学特点

影像学表现变异较大，目前国外多数学者就典型的影像学改变已经达成共识，并将其分为肿块结节型、肺炎型、曲霉球型、胸膜炎性和粟粒型等。

特异性改变如“晕轮征”或“新月征”对肺曲霉病的诊断有一定价值。

看病例，加深学习

梅周芳等《影像学表现易被误诊的侵袭性肺曲霉菌病分析》（世界最新医学信息文摘 2019 年 第 19 卷 第 104 期）报道的2个病例。

病例1

患者，女性，73 岁，因“咳嗽、气促 2 月”入院。

肺CT：右肺上叶见不规则肿块，最大截面约 3.6×5cm，边缘模糊，邻近胸膜牵拉，影像学诊断：肺癌不能排除。

气管镜：管腔通畅。

肺穿刺病理：肉芽肿病变。

血GM试验阳性，烟曲霉IgM阳性。

最终诊断：侵袭性肺曲霉菌病。

口服伏立康唑治疗，复查肺 CT 右肺肿块几乎吸收干净。

病例2.

患者，男，61 岁，因“咳嗽发热20余天”入院。

予以头孢西丁钠联合阿奇霉素静滴 7 天后患者体温恢复正常，仍有咳嗽，复查 CT 示两肺炎症较前进展。

支气管镜：支气管粘膜炎症

肺泡灌洗液 GM 试验：0.879 ↑

外周血曲霉菌半乳甘露聚糖 0.67 μg/L

外周血烟曲霉 IgG46.58AU/mL

外周血烟曲霉 IgM31.25AU/mL。

最终诊断：侵袭性肺曲霉菌病

予伏立康唑片口服，1 月后复查肺CT提示两肺炎症渗出明显吸收，咳嗽症状缓解。