首次见识，易于误诊：肺隧道征+胸水+胸膜、腹腔内广泛高密度影？

引言：

2020.05.10，大约17：50左右，要下班了，一对夫妇带来一位男孩，手里面拿着影像片子，说是来住院。我一看CT片子，觉得很震惊，没见过如此经典的图像。赶忙询问病史，觉得不是一般的疾病。因我院实验室检查欠缺，无法进一步确诊。建议转省级大型医院诊治，后来验证了我的判断。

病例汇报

患者，男，15岁，苗族，辍学生。

主诉：左下腹部及腹股沟隐痛不适、轻微胸闷1周。偶有阵发性咳嗽，痰液少，无臭味；纳差、乏力。无发热、胸痛、咯血，无头痛、咽痛、腰痛，无腹泻、恶心、呕吐、黄疸。

既往史、个人史：否认结核、肝炎、伤寒病史，否认糖尿病、慢性肺病病史。12岁时开始吸烟。否认进食生冷肉类食品。

体格检查：右肺呼吸音明显减弱。腹肌稍紧，腹部、腹股沟似扪及结节、包块。

肺吸虫病胸部CT表现多样化，胸部CT影像学表现与发病时间有一定关系。

①支气管周围炎性改变

多出现于食用传染源早期，表现为浅淡磨玻璃影及片絮影，为渗出性病变，早期明确诊断、进行治疗易于被吸收。

但其改变不具有特异性，若无相应临床症状和实验室检查支持，易与肺结核早期病变混淆，不易区分。

②肺内浸润性改变

发生内食用传染源3个月以内：为单侧或双侧斑片、片絮状密度增高影，其内可见充气支气管征象。

部分患者可见“隧道征”，为肺吸虫特异性影像学改变，易与肺结核鉴别。

“隧道征”为虫体在肺内穿梭、游走所形成，故多走行弯曲、不规则，与肺纹理走行不一致。

③实变结节影

发生于食用传染源3个月至1年，多位于胸膜下，密度均匀，边缘整齐，周围常见索条影，其内可见空泡或空洞。

晚期，病变内可见钙化，易于肺结核增殖、钙化灶相混淆。

但应认识到肺吸虫病变多位于胸膜下、外带，肺结核病变在肺内散在分布。

④囊状影或空洞

见于食用传染源3个月至1.5年，表现为单发或多发空腔，边界较清晰，部分空腔可见附壁结节。附壁结节多为死亡虫体。

需与结核性空洞鉴别。结核性空洞周围有卫星灶，边界不清，可见引流支气管征象。

⑤胸腔积液

多发生于食用传染源数日内。

早期量少，无胸膜增厚、粘连，可不伴有肺内改变。

文献报道中，多数肺吸虫患者具有胸腔积液。因虫体必须经过胸膜腔才能进入肺组织，其发育过程中又需要返回胸膜腔，胸膜易受侵犯，胸腔积液早于肺内表现。

单纯结核性胸膜炎患者，可仅表现为胸腔积液，故两者影像学表现不易区分，需密切结合临床及实验室检查。

疾病概述

肺吸虫病又称肺并殖吸虫病,属人兽共患蠕虫病,为卫氏并殖吸虫 、斯氏狸殖吸虫等并殖吸虫寄生人体所致的一种自然疫源性疾病。

肺吸虫雌雄同体。

虫卵在水中发育成毛蚴，毛蚴侵入螺类（第一中间宿主）体内发育成尾蚴，尾蚴进入水中，再侵入淡水蟹或蝲蛄（第二中间宿主）形成囊蚴，囊蚴侵入终末宿主及保虫宿主（果子狸、猫、犬、猪），脱囊、发育至成虫并产卵，以上是肺吸虫繁殖和生长链。

据研究，第二中间宿主淡水蟹感染囊蚴为3.21个/只，感染囊蚴数量越多越易发生肺外型感染 。

传染源

人因生食或半生食含囊蚴的溪蟹或蝲蛄而感染。

人体如感染斯氏狸殖吸虫,因虫体一般不能在人体内发育成熟产卵,故虽可致病但不能成为传染源,而猫科、犬科、灵猫科、鼬鼠科等动物是重要的传染源。

卫氏并殖吸虫在人体内可发育为成虫并产卵,可成为传染源。

地区分布

临床表现

肺吸虫侵入人体后，从小肠进入腹腔（可一直停留于腹腔）、肝脏（可一直停留于肝脏）、胸肺（可一直停留于胸肺）、皮下、神经系统（大脑、脊髓）、心包等组织和器官；

可侵入1个或多个器官，导致不同临床表现；

急性期、慢性期、并发症期临床表现不同。

按照肺吸虫损害的器官，LFD可分为胸肺型、腹型、脑脊髓型、皮肤型及混合型。

卫氏并殖吸虫所致疾病以肺内型为主,表现为咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰等,肺外型可累及脑、脊髓、腹腔、皮下等组织并引起相应的表现。

斯氏狸殖吸虫所致疾病以肺外型为主,表现为童虫或幼虫在体内移行而引起皮下游走性包块及幼虫移行症,包块内无成虫,痰中也无虫卵。

诊断依据

①有生食或半生食溪蟹或蝲蛄,或饮用生水、溪水史;

②有长期咳嗽、咳铁锈色痰或癫痫、头痛、瘫痪等;

或有持续的嗜酸性粒细胞增多并排除其他寄生虫病;

或有游走性皮下结节或包块等;

③痰、粪或各种体液内找到虫卵,

或皮下结节、包块病理检查找到虫卵、童虫或成虫是确诊的依据。

免疫学检测的特异性和敏感性高,有助于诊断(对病原学诊断比较困难的斯氏狸殖吸虫病尤为重要)。

治疗方案

吡喹酮治疗肺吸虫病是非常有效而安全的。

通过吡喹酮抗虫治疗和相应的辅助支持治疗后,临床症状可有明显缓解至消失,血中嗜酸性粒细胞百分比及绝对计数均有下降并逐渐恢复正常,其他影像学检查也都好转或恢复正常,达到临床治愈效果。

参考文献：

1.传染病学.第9版

2.刘雪艳等.14例肺吸虫病误诊为结核的原因及胸部CT表现分析

3.曹应海等.预防肺吸虫病临床误诊的研究进展

4.李彦等.肺吸虫病诊治现状的分析研究