支气管肺泡灌洗的适应症、禁忌症及标本临床意义

呼吸系统感染性疾病是由细菌、病毒、支原体、真菌和寄生虫等多种微生物引起的感染性疾病，是临床常见病和多发病。

因病原学诊断延误或无法确诊，临床有时难以实现精准治疗，影响患者的疗效和预后，甚或导致未知病原在易感人群中的传播扩散。

另外，经验性抗感染治疗相对盲目，易发生抗菌药物不合理使用或滥用，诱发病原菌出现耐药、广泛耐药甚至全耐药，给治疗造成更大的困难。

应根据患者的临床情况选择最有效的采集方法，首先选择非侵入性方法（无创或微创检查），在非侵入性方法不能确诊时，在高度疑诊的情况下选择有创检查方法。

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20世纪60年代后期,可弯曲支气管镜首次应用于临床。

1974年 Reynolds和 Newball报道用支气管镜进行支气管肺泡灌洗(BAL),为诊断呼吸系统疾病提供了一种新的检查手段。

支气管肺泡灌洗液(BALF)可以获取细胞学、可溶性蛋白、酶类、细胞因子、生物活性介质等多种信息,因此BAL成为诊断某些肺部疾病如支气管肺癌、间质性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段。

BAL的定义

BAL是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸,收集肺泡表面液体(诊断性)及清除充填于肺泡内的物质(治疗性),进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术。

适应证

1.肺部感染,特别是免疫受损患者肺部机会性感染的病原体诊断。

2.肺部不明原因的阴影、疑似肺部感染或需与其他疾病鉴别。.

禁忌证

临床意义

1.微生物学涂片检查:

BALF中的沉淀物进行革兰染色、抗酸染色及真菌的特殊染色,对细菌、分枝杆菌、真菌及寄生虫的检出有较大意义。

呼吸道标本发现曲霉或毛霉丝时临床意义较大，合格痰标本、气管内吸引物、BALF或刷检标本镜检发现较为特异的菌丝可作为诊断肺曲霉病、毛霉病的微生物学依据。

2.微生物学培养:

在严格无菌操作下采集的BALF进行直接接种培养或取其沉淀物进行培养，对检测细菌及真菌具有较大的临床意义。

BALF细菌培养计数≥10*4 CFU/ml 或防污染BALF ≥10*3CFU/ ml时，具有临床诊断意义。

肺组织活检标本培养阳性是诊断真菌感染的重要依据，但应注意排除污染的可能。即使是下呼吸道分泌物、BALF也需除外定植或污染。

痰培养念珠菌阳性难以区分定植或感染，临床意义有限，即使保护毛刷标本培养阳性也不能作为诊断侵袭性肺念珠菌病的依据，

但如果痰、诱导痰或BALF标本镜检时发现大量出芽菌体和念珠菌菌丝，提示念珠菌处于快速繁殖期，具有一定的临床指导意义。

痰培养念珠菌阳性难以区分定植或感染，临床意义有限，即使保护毛刷标本培养阳性也不能作为诊断侵袭性肺念珠菌病的依据，但如果痰、诱导痰或BALF标本镜检时发现大量出芽菌体和念珠菌菌丝，提示念珠菌处于快速繁殖期，具有一定的临床指导意义。

3.灌洗液中GM测定:

取5-10ml灌洗液置于无菌容器中,4h内送检;

对于早期快速诊断侵袭性肺曲霉病,特别是气道曲霉感染的患者具有重要的临床价值。

来源：申舟如.混合型肺曲霉病1例报告并文献复习

4.对于某些特殊病原体，如病毒、肺孢子菌及寄生虫等可通过BALF中的抗原或核酸测定进行诊断。

检测肺孢子菌最常用的是六胺银染色和免疫荧光染色法，BALF或诱导痰镜检发现病原体可作为肺孢子菌肺炎的确诊依据。

5.细胞学分类:

规范利用BALF标本进行下呼吸道病原学检测,在回吸收的肺泡灌洗量足够的情况下,也可进一步行细胞学分析。

灌洗液中以中性粒细胞比例增高为主时,见于各种细菌或真菌等感染;

以淋巴细胞比例增高为主时,见于病毒性肺炎、结节病或过敏性肺炎,还可根据BALF中淋巴细胞的亚群区分不同间质性肺疾病;

以嗜酸粒细胞比例增高为主时，见于嗜酸粒细胞浸润症、支气管哮喘或变应性支气管肺曲霉病等。