To our knowledge, this is the first case of primary LTB with proximal spread to the tracheobronchial and pulmonary tuberculosis. 据我们所知，这是首例原发性喉结核（LTB）近端扩散至气管支气管和肺结核的病例。
病例汇报
患者，女性，71岁。退休护士。 作为一名护士，她与活动性结核病患者有多次密切接触，但按规定使用了适当的个人防护设备。在护理生涯中，每年都会进行Mantoux检测，结果均为阴性。 十几岁时就吸烟，患有已知的慢性阻塞性肺疾病。旅行经历包括加勒比海、西欧和中欧。 主诉：发音困难和声音嘶哑5个月。咳清痰，体重减轻了10%。否认发热、盗汗或咯血。 由于自诉发音困难，她被转到耳鼻喉科，肺科和消化病学亚专科。行CT，发现右上肺野呈亚厘米星状结节聚集，但颈部未见结构异常。 右下肺野一个新的毛玻璃样阴影 右肺下段基于胸膜的阴影混浊加重伴分支混浊 PET显示病理性氟脱氧葡萄糖(FDG)在喉和气管内摄取，并延伸到左侧主支气管以及左上肺叶和下肺叶近端支气管。双侧颈部淋巴结受累。弥漫标准化摄取值(SUV)在喉部最大(20.5)。 门诊支气管镜检查以评估怀疑为恶性肿瘤。支气管镜检查：弥漫性炎症，伴声门上黏膜水肿(图)，声带正常，气管黏膜充血，第一隆突的溃疡性病变，继发于炎症水肿黏膜的多节段支气管狭窄(图)。 QuantiFERON 阳性。支气管镜标本PCR证实结核分枝杆菌。左侧主支气管的支气管内活检：反应性改变和坏死性肉芽肿性炎症。所有的痰标本：对结核分枝杆菌敏感。她立即被送进医院，到医院就诊时，双侧呼吸音明显减弱，并伴有明显的干啰音。 包括白细胞计数在内的最初血液测试结果都很正常。HIV-Ab：阴性。2次诱导痰标本抗酸杆菌：阳性。 抗结核方案：每日利福平600毫克，异烟肼300毫克，吡嗪酰胺1000毫克，乙胺丁醇800毫克，维生素B6 50毫克。好转出院，治疗期间家庭隔离。 喉结核 喉结核是 20 世纪初期结核病的常见形式之一，几乎总是继发于肺结核。随着抗结核药物的出现，LTB 的发病率下降到报告结核病的1-1.5%。 喉结核可能是原发性或继发性。原发性 LTB 是在没有肺结核的情况下喉部的单发受累。原发性 LTB被认为是从喉部直接接种感染性分枝杆菌开始的。在约 40% 的LTB 病例中报道为原发性 LTB。 This is different from the development of secondary laryngeal TB that relies on either direct spread of bacilli from primary pulmonary TB or hematogenous seeding from an infectious nidus.这与继发性喉结核的发展不同，继发性喉结核依赖于原发性肺结核杆菌的直接传播或来自感染性病灶的血源性接种。 患者通常具有非特异性症状，并且缺乏明显的诱发因素，这些因素会延迟诊断和治疗。声嘶和食欲不振是最常见的症状，影响 80-100% 的患者。吞咽困难，呼吸困难，喘鸣，咳嗽和咯血是其他常见的疾病。中年男性受影响的可能性是女性的四倍。大量现代病例没有任何明确的可识别的危险因素，如免疫缺陷，营养不良或高龄。 声带(50-70%)是最受影响的部位，其次是假声带(40-50%)、会厌、声门下区域和后连合。原发组织活检具有诊断性，可显示干酪样肉芽肿性炎症。微生物学确认通常是低下的。 喉结核的喉镜及影像学表现与恶性肿瘤相似。直接可视化通常显示肥大，外生和/或息肉样病变。物理发现各不相同，但包括喉水肿，充血，结节，溃疡，外生性肿块和解剖标志物的消失。 Patients typically have non-specific presenting symptomatology and lacking apparent predisposing factors that delay diagnosis and treatment. 事实上，越来越多的人担心结核病和恶性肿瘤之间的影像学相似性可能会延迟它们各自的诊断。 CT 和磁共振成像比喉镜更能显示喉周围结构和组织的受累情况。治疗主要是用抗结核药物治疗，而保留手术治疗气道受损情况。可能会发生喉部并发症。因此，建议长期随访。 支气管内膜结核 支气管内膜结核(EBTB)是由组织学和微生物学证据支持的气管支气管树的结核感染。EBTB 可以影响支气管树的任何部分。 Bronchoscopic appearance has been classified into seven subtypes: (1) nonspecific bronchitis，(2)hyperemic/edematous,(3)actively caseating, (4) granular, (5) ulcerative, (6) tumorous, and (7)fibrostenotic. Stenosis is the most common complication despite adequate treatment. Treatment is similar to pulmonary tuberculosis.文献中提出了 5 种可能的 EBTB 发生机制: (1)直接从实质病灶扩散(2)通过受感染的痰液扩散(3)血行扩散(4)淋巴结侵蚀支气管树(5)淋巴结扩散。 值得注意的是，在 Jung 等人最近的一项研究中，超过50% 的肺结核患者被发现有 EBTB 。根据受影响部位的不同，症状学差异很大。剧烈的咳嗽是最常见的。支气管镜检查和CT是理想的诊断模式。痰液检查的诊断率为 16-53% 。 Bronchoscopic appearance has been classified into seven subtypes: (1) nonspecific bronchitis，(2)hyperemic/edematous,(3)actively caseating, (4) granular, (5) ulcerative, (6) tumorous, and (7)fibrostenotic. Stenosis is the most common complication despite adequate treatment. Treatment is similar to pulmonary tuberculosis.支气管镜表现分为 7 种类型: (1)非特异性支气管炎(2)充血/水肿(3)活跃干酪样变(4)颗粒状(5)溃疡(6)肿瘤(7)纤维狭窄尽管有足够的治疗，狭窄是最常见的并发症。治疗类似于肺结核。 在本例中，虽然尚不清楚是LTB还是肺结核是导致EBTB的主要诱因，但我们认为我们的患者是原发性LTB，直接扩散到气管支气管树导致EBTB，进一步累及肺实质。 CT表现与原发性肺结核相符，这并不能解释她持续 5 个月的发音困难和声音嘶哑的主诉。如果原发肺结核是诱因，病人的症状会有所不同，我们预计在症状出现的五个月内会形成结核瘤并伴有纵隔淋巴结病，但事实并非如此。 喉部最高 SUV 的 PET 结果和支气管镜检查结果支持我们的假设。这种LTB向EBTB的逆行扩散并进一步发展到肺结核的情况在文献中从未报道过。LTB和EBTB是高度传染性和最具传染性的结核病形式。 高度的怀疑和早期诊断可以减少不良并发症和对医务工作者不必要的暴露。在出现声音嘶哑的患者中应怀疑为LTB，特别是当与身体症状和为控制传播而采取的必要流行病学措施相关时。 Avula A, Ngu S, Mansour W, et al. (September 29, 2020) A Case of Laryngeal Tuberculosis, Endobronchial Tuberculosis and Pulmonary Tuberculosis Coexistent in an Immunocompetent Host. Cureus 12(9): e10713. DOI 10.7759/cureus.10713.