长见识了：发现肝占位病变6月余，发热3天。什么疾病？

引言：

感谢年轻有为的“医者超哥“”的病历资料！超哥说，这病例是罕见病，而我作为感染科医师，这种疾病值得学习！

病例汇报

患者，男，76岁。

主诉:发现肝占位病变6月余，发热3天。

现病史:

患者于6月前因发热于***市第二人民医院行CT检查示肝占位病变，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。诊治不祥。

4天前再次发热，最高38.5℃。为求进一步治疗收住院。

既往史:

否认糖尿病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。

辅助检查:肿瘤标志物阴性。

肝结核概述

肝结核(tuberculosis of the liver)较为少见，因缺乏特异的症状和体征，故临床误诊误治率较高。

肝结核有时因肝外原发灶较小或已痊愈，不能查出原发病灶，据统计能查到原发灶者仅占35%。

多数肝结核系全身粟粒性结核的一部分，称为继发性肝结核，患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现，一般不出现肝病的临床症状，经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈，临床上很难作出肝结核的诊断。

原发性肝结核系指结核累及肝脏，并成为其全部临床表现的原因，或者当发生肝结核时，其他部位的结核病灶已自愈或非常隐匿而未发现，肝脏为唯一发现结核的器官。此时，患者有结核病的全身表现和/或肝病的局部表现，如发热、畏寒、盗汗、乏力、消瘦、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肝区疼痛及触痛、肝肿大及黄疸等。

来源：李建斌、张 定.肝结核的 CT 诊断

肝结核的病理分型

肝结核的基本病理变化为肉芽肿。

可因侵入的结核菌数量、部位和机体免疫功能状态等因素的差异发展成不同的病理类型。

肝结核的病理分型

①粟粒型：最常见。为全身血行播散性粟粒型结核的一部分。

病变为粟粒大小至2cm，质硬，呈白色或灰白色多发小结节，广泛散布于全肝。

此型病情严重，临床诊断困难，多为尸检或剖腹探查时发现。

②结节型：较少见。病灶比较局限，形成2～3cm以上、质硬、灰白色的单发或多发结节，甚至融合成团块，酷似肿瘤，又称结核瘤。

③脓肿型：结核病灶中心坏死形成白色或黄白色干酪样脓液，可单发或多发，脓腔多为单房，多房少见。

④胆管型：病变累及胆管或脓肿破入胆管形成胆管结核病变，表现为胆管壁增厚、溃疡或狭窄。此型很少见。

④胆管型：病变累及胆管或脓肿破入胆管形成胆管结核病变，表现为胆管壁增厚、溃疡或狭窄。此型很少见。

肝脏结核CT 表现示例

a~e：CT 平扫见肝脏、脾脏体积增大，肝内可见弥漫分布的粟粒状小结节影，大小较一致，分布较均匀，增强扫描病灶未见明显强化，脾内也可见小粟粒结节影；

f、g：肝右叶内可见低密度结节影，其中心可见点状钙化影，增强扫描结节边缘轻度强化；

g：病灶周围可见“卫星灶”。

来源：李建斌、张 定.肝结核的 CT 诊断

诊断意识

肝结核的临床表现缺乏特异性，诊断困难。

对不明原因发热的青壮年，伴有肝脏肿大、肝区或上腹部胀痛、肝功能损害、贫血者，应疑及本病。

白细胞可减少或正常，血沉多增快。

结核T细胞实验可为阳性。

近半数病人可通过肝穿刺活检明确诊断。

必要时可剖腹探查或早期应用抗结核药物试验性治疗。