2男子巨腹犹如怀胎十月！指南对腹水如何分型？

导读：

肝硬化门脉高压是腹水形成的最主要病因,约占所有腹水成因的85%,而肝硬化患者腹水的出现是其从代偿期进展到失代偿期的标志。

病例1汇报

患者，男，44岁

因“腹痛、腹胀、尿黄7月余”急诊入院。

既往史：无肝炎病史，平日长期大量饮酒。

诊断：酒精性肝硬化。

上腹部CT平扫+增强、门静脉CTV检查：

肝脏体积小，左右叶比例失调，肝裂增宽，肝脏边缘欠光整，实质密度欠均匀，未见异常密度影，肝内外胆管未见扩张，胆囊大小、形态正常，壁光整，胰腺、双肾未见异常密度影及异常强化灶。脾脏明显增大，实质密度均匀，未见异常密度影及异常强化灶。 

经右肘静脉高压注射器注入碘海醇90ml，适时上腹部血管CT薄层容积数据采集，行门静脉MIP、VRT重建直观显示：下腔静脉静脉、肝静脉充盈显示良好，未见充盈缺损征象；门脉静脉、脾静脉、肠系膜上静脉扩张，横径分别约1.6cm、1.1cm、1.5cm，未见充盈缺损征象，食管下段、胃底部、腹壁及脐周见多发迂曲血管影。

病例2汇报

患者，男，50岁。

因“反复腹胀、腹痛、尿黄1年余，加重2月余”入院。

既往史：长期大量饮酒，1年余前发现肝硬化后，已自行戒酒。

诊断 : 乙型肝炎后肝硬化失代偿期

上腹部CT平扫+增强、门静脉CTV检查：

肝脏体积缩小，表面欠光滑，呈波浪状表现，肝裂稍增宽，肝实质密度尚均匀，肝内外胆管未见扩张，胆囊大小、形态正常，壁光整，脾脏稍饱满，胰腺、双肾未见异常。增强扫描肝脏、胰腺、脾脏、双肾实质强化密度均匀，未见异常强化及密度影。腹、盆腔内见大量液性密度影。

经肘静脉高压注射器注入碘海醇约80ml，适时腹部CT薄层容积数据采集，行MIP、VRT重组显示：门脉主干稍增宽，主干直径约1.5cm，食管-胃底静脉、胃左静脉、脾静脉、肠系膜上静脉迂曲扩张，门脉主干局部见小片状充盈缺损影。

任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过 200ml 时，称为腹水。

临床上根据腹水的量可分为 1 级(少量)、2 级(中量)、3 级(大量)。

根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固(难治)型肝硬化腹水。

2012年 AASLD 推荐的顽固型腹水诊断标准
1.限盐(4-6 g/d)及强化利尿药物治疗至少 1 周或治疗性放腹水，腹水无治疗应答反应。	强化利尿：螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d 治疗性放腹水：每次＞5000 ml 无治疗应答反应：4d 内体质量平均下降＜0.8kg/d，尿钠排泄＜50mEq/d;或已控制的腹水 4 周内复发，腹水增加至少 1 级。
2.出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应	如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。
临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。

• RUNYON BA．Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases practice guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012［J］.Hepatology，2013，57(4): 1651 －1653．

2014 年国内学者报告了肝硬化顽固型腹水的参考诊断标准:

(1)较大剂量利尿药物(螺内酯 160mg/d、呋塞米 80 mg/d)治疗至少 1 周或间断治疗性放腹水(4000-5000 ml/次) 联合白蛋白(20-40g次^－1.d^－1 )治疗 2 周腹水无治疗应答反应;

(2)出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。

• ZHANG X，WANG SZ，ZHENG JF，et al．Clinical efficacy of tolvaptan for treatment of refractory ascites in liver cirrhosis patients［J］.World J Gastroenterol，2014，20(32): 11400 －11405．