这位HIV合并梅毒的患者，青霉素过敏，能用阿奇霉素吗？

引言：

最近碰到一位HIV感染合并梅毒的患者，需要驱梅治疗，但青霉素皮试阳性，那么怎么更换治疗方案呢？

疾病概述

梅毒（syphilis）是由苍白螺旋体（Treponema pallidum）引起的一种慢性、系统性性传播疾病。

初治HIV感染者合并梅毒螺旋体感染率较高，尤其男性、男男同性感染HIV、HIV确诊至初治时间超过12个月、抗-HCV阳性者为合并梅毒螺旋体感染的高风险人群。

孙丽琴等.深圳市人类免疫缺陷病毒感染初治者梅毒螺旋体共感染率及影响因素.中华实验和临床感染病杂志(电子版) 2020年8月 第14卷 第4期

梅毒的治疗

梅毒治疗的一般原则

及早发现，及时正规治疗，越早治疗效果越好；

剂量足够，疗程规则，不规则治疗可增加复发风险及促使晚期梅毒损害提前发生；

治疗后要经过足够时间的追踪观察；

所有梅毒患者均应做HIV咨询和检测；

患者所有性伴应同时进行检查和相应治疗。

• 本科教材推荐的药物方案：
  

来源：传染病学第9版

来源：皮肤性病学第9版

• 实用内科学第15版推荐的药物方案：

• 国内指南推荐的药物方案：

梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020年）

早期梅毒：

• 苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共1～2次；

  或普鲁卡因青霉素 80万U/d肌内注射，连续15 d。

• 替代方案：头孢曲松0.5～1 g，每日1次肌内注射或静脉注射，连续10 d。
  

• 对青霉素过敏者用多西环素100 mg，每日2次连服15 d。

• 由于梅毒螺旋体的耐药性，不用红霉素等大环内酯类药物。

晚期梅毒及二期复发梅毒：

• 苄星青霉素240万U分为两侧臀部肌内注射，每周 1 次，共 3 次；

  或普鲁卡因青霉素 80万U/d肌内注射，连续20 d为1个疗程，也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周。

• 对青霉素过敏者用多西环素100 mg每日2次，连服30 d。

• 国外指南推荐的药物方案：

来源：2020 European guideline on the management of syphilis

重视青霉素过敏

青霉素毒性虽低,但过敏反应较常见,在各种抗感染药物中居首位,严重的过敏反应-过敏性休克 (Ⅰ型变态反应) 的发生率为0.004%～0.015%,若不及时抢救,病死率高。

为了防止严重过敏反应的发生,用青霉素类前必须详细询问过去病史,包括用药史,是否有青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类抗生素过敏史,或过敏性疾病史,有无易为病人忽略的过敏反应症状,如胸闷、瘙痒、面部发麻、发热等,以及有无个人或家属变态反应性疾病等。

用药前必须先做青霉素皮肤试验,阳性反应者禁用。

必须应用青霉素类者需慎重为病人脱敏,但皮试阴性者不能排除出现过敏反应的可能。

交叉过敏反应：病人对一种青霉素类过敏者可能对其他青霉素类过敏,也可能对青霉胺或头孢菌素类过敏。

来源：临床用药须知·化学药和生物制品卷(2010版)

药物选择的注意细节

1.头孢曲松

In case of penicillin allergy, use of ceftriaxone may be a dangerous option although cross-allergies are not frequent.

青霉素过敏时，使用头孢曲松可能是一个危险的选择，尽管交叉过敏并不常见。

2.多西环素

Doxycycline has been evaluated more than any other non-penicillin antibiotics but all studies have been observational and retrospective.

对多西环素的评价比其他任何非青霉素抗生素都多，但所有的研究都是观察性和回顾性的。

3.阿奇霉素

Azithromycin has shown good treponemicidal activity in animal studies and several controlled studies, mostly in Africa. 

However, rapid emergence of resistance to azithromycin and clinical failures have been described in several studies.

阿奇霉素在动物研究和一些对照研究中显示出良好的杀螺旋体活性，主要在非洲进行。

然而，对阿奇霉素耐药性的迅速出现和临床失败已经在几项研究中得到描述。

Relationship Between the High Frequency of 23S rRNA Point Mutations in Treponema Pallidum and Low Serological Response Rate to Azithromycin Treatment in China

中国梅毒螺旋体23S rRNA高频率点突变与阿奇霉素治疗血清学反应率低的关系

在本研究中，我们发现在出现症状的患者中，A2058G-或a2059g阳性，阿奇霉素治疗组均未获得血清学应答。

相比之下，A2058G-或a2059g均为阴性，阿奇霉素组的血清学应答率与BPG组相似。

这些结果表明，阿奇霉素仍然是一种有效的治疗选择，特别是对那些合并衣原体和支原体感染的患者，如果他们的 T. pallidum斑点缺乏A2058G和A2059G突变。

4.HIV感染合并梅毒

与青霉素时代之前相比，过去50年对梅毒的控制非常好，梅毒晚期并发症和/或治疗失败并不常见，甚至在伴有HIV感染的患者中也不常见。

来源：2020 European guideline on the management of syphilis

总结（欢迎斧正）

1.梅毒的治疗首选青霉素是国内外专家的共识，因为抗生素杀灭梅毒螺旋体效果与血药浓度或脑脊液药物浓度相关。

苄星青霉素两侧臀部肌内注射是简便易行的方法。

青霉素血药浓度＞0.018 mg/L 时即具有杀菌效果，且随着血药浓度增高，杀菌效果增强。当血药浓度达 0.36 mg/L 时，杀菌效果最佳。

具有杀菌效果的血药浓度需维持 7d 以上可覆盖数个螺旋体增殖周期（30-33h）。

2.替代方案：头孢曲松。青霉素过敏时，使用头孢曲松可能是一个危险的选择。

3.传统的四环素类抗生素已被多西环素取代，对青霉素过敏者用多西环素。

4.由于梅毒螺旋体的耐药性，不用红霉素等大环内酯类药物。A2058G-或a2059g均为阴性，阿奇霉素仍然是一种有效的治疗选择。

5.HIV合并梅毒的患者方案选择同非HIV感染者。