终末期肝病（ESLD）如何调整抗真菌药物？

何为终末期肝病

终末期肝病(end stage of liver disease，ESLD)于20世纪80年代提出，至今仍无严格定义。

结合肝脏形态和功能，ESLD指各种慢性肝脏损害所致的肝病晚期阶段，主要特征为肝脏功能不能满足人体的生理需求。

其范畴包括各种慢性肝病的终末期阶段，主要表现为肝功能严重受损和失代偿，

包括：

• 慢加急性肝衰竭(acute-on-chmnic liver faillure，ACLF)

• 肝硬化急性失代偿(acute decompensation of liver cinhosis，ADC)

• 慢性肝衰竭(chronic liver faillure，CLF)

• 晚期肝细胞癌

用于ESLD患者的抗真菌药物主要有三类

(1)多烯类

包括两性霉素B及其衍生物。

对各种酵母菌和曲霉菌的疗效确切。

因其有一定的肝毒性，对于ESLD患者须慎用。

(2)三唑类

包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等。

部分在肝脏代谢，ESID患者使用时，多选择肝毒性相对较小的伏立康唑，根据肝功能情况调整药物剂量，并密切监测肝功能。

(3)棘白菌素类

主要包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净等。

对念珠菌属、曲霉菌属引起的深部真菌感染有广谱抗菌作用，对耐唑类药物的白念珠菌、光滑念珠菌、壳柔念珠菌及其他念珠菌均有良好的抗菌活性。

棘白菌素肝毒性小，轻度肝功能障碍时不需减量，中度肝功能障碍时需要减量，是ESLD常用的抗真菌药物。

ESLD合并真菌感染抗真菌药物使用两个矛盾

ESLD合并真菌感染仍然以抗真菌药物治疗为主。

第一个矛盾：抗真菌药物的肝毒性和ESLD患者基础肝病之间的矛盾, 这使得ESLD合并真菌感染后选药更加困难, 供选择的药物也相对较少。

第二个矛盾：预防性使用抗真菌药物和患者预后之间矛盾: 目前预防性使用抗真菌药物仍然有较大争议。 

有观点认为三唑类和棘白菌素类的安全性较好, 可考虑使用该类药物预防真菌感染. 但也有人指出自发性真菌性腹膜炎(spontaneous fungal peritonitis, SFP)的发生率较低, 且ESLD患者对抗真菌药物的耐受性较差, 不推荐预防性抗真菌治疗。

• 然而一旦发现腹水真菌培养阳性, 应立即开始抗真菌治疗。
  

国外也有研究指出, 对于真菌定植的患者, 使用系统性抗真菌药物预防真菌感染对患者无任何益处, 指南中也不推荐对真菌定植者行抗真菌治疗。

国内专家共识推荐意见

2018年中华医学会感染病学分会《终末期肝病合并感染诊治专家共识》推荐意见：

ESLD合并侵袭性真菌感染：

1.ESLD抗真菌治疗应高度关注抗真菌药物的安全性，做到积极治疗，权衡利弊，慎重选择，密切监测。

2.棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小，对于敏感真菌应首先考虑使用。

三唑类药物(氟康唑、伏立康唑等)应根据肝功能情况减量使用，并密切监测肝功能。

两性霉素B类需谨慎使用。

肝病患者抗真菌药物的剂量调整

参考文献：

1.中华医学会感染病学分会.终末期肝病合并感染诊治专家共识.中华医学会感染病学分会.临床肝胆病杂志第34卷第9期2018年9月

2.刘晨瑞等.终末期肝病合并真菌感染诊治的热点与难点.世界华人消化杂志 2020年3月28日; 28(6): 203-209

3.CHANG Y,BURCKART GJ,LESjKO LJ,et a1.EvaluatiDn of hepatic impairment dosing recommendations in FDA-approved product labels[J].J Clin Pharmacol，2013，53(9}：962-966.

4.科技部十二五重大专项联合课题组专家.乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理.传染病信息 2014年04月30日第27卷第2期