细菌性脑膜炎，如何经验性/目标性选择抗菌方案？

何为血脑屏障？

血脑屏障（blood-brain barrier， BBB）是由脑内的血管内皮细胞通过各种连接蛋白彼此紧密相连，并与周细胞和星形胶质细胞相互作用形成的特殊的细胞屏障系统，用于保证大脑的能量供给和微环境的稳定 。

血脑屏障的存在对于中枢神经系统疾病的诊断与治疗是一把双刃剑。

一方面，血脑屏障严格限制血液中的神经毒性物质、炎症因子、免疫细胞等进入 CNS，并将 CNS 中的代谢产物和神经毒性物质排出脑外；

另一方面，血脑屏障也成为治疗药物到达脑脊液与脑组织的天然屏障，给中枢神经系统疾病的治疗带来重大挑战 。

抗菌药物在CNS的分布与浓度

抗菌药物在脑脊液（CSF）中的浓度主要取决于抗菌药物的特性（药物的相对分子质量、电荷、亲脂性、血浆蛋白结合率等）和血脑屏障的完整性。

影响抗菌药物在炎性CSF中抗菌活性的其他因素有:

1.CSF的pH值;

2.CSF中蛋白含量; 

3.细菌在炎性CSF中的生长速度; 

4.药物之间是否相互拮抗。

根据脑膜通透性常用抗菌药物可分为4类

1.无论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏障，药物在CNS中达治疗浓度：

氯霉素，磺胺嘧啶（SD），磺胺甲噁唑（SMZ），甲硝唑，异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，氟康唑。

2.炎症时可达治疗浓度：

青霉素，氨苄西林，哌拉西林，头孢呋辛，头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，拉氧头孢，磷霉素，培氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，头孢吡肟，美罗培南。

3.炎症时可达一定浓度：

头孢哌酮，万古霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素，奈替米星，红霉素，酮康唑（>800mg/d)。

4.无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障：

两性霉素B，多粘菌素，林可霉素，克林霉素，酮康唑。

细菌性脑膜炎与脑脓肿抗菌药物的选择建议

1.第三四代头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素、利福平及异烟腓等药物脑脊液中浓度较高,可根据致病原的敏感性选择上述药物。

2.细菌性脑膜炎时,可通过增加剂量提高浓度依赖性药物的疗效,应用时间依赖性药物在给予充分剂量的基础上,可适当延长滴注时间,以提高疗效。

3.当CNS感染全身给药治疗效果不佳时,可考虑同时鞘内给药。

4.脑脊液细菌培养阴性的患者，相关指南推荐经验性治疗应至少维持2周。

细菌性脑膜炎与脑脓肿的经验治疗

社区获得性细菌性脑膜炎的致病菌分布具有年龄差异。

• 新生儿：最常见的病原体为无乳链球菌和大肠埃希菌；

• 儿童：脑膜炎双球菌和肺炎链球菌；

• 成人：肺炎链球菌和脑膜炎双球菌；

• 免疫力低下患者：肺炎链球菌；

• 另一个重要的致病菌为单核细胞增多性李斯特菌。

细菌性脑膜炎与脑脓肿的目标治疗方案

参考文献：

1.抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）

2.抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识2018.中国医药教育协会感染疾病专业委员会

3.陈振金等.社区获得性细菌性脑膜炎的致病菌及抗菌药物治疗进展

4.高昭景.细菌性脑膜炎的诊断与治疗