国际三大肝细胞癌诊疗指南之异同

目前，肝细胞癌（HCC）已成为全球性的卫生健康负担。

由美国肝病研究协会（AASLD）、亚太肝脏研究协会 （APASL）和欧洲肝脏研究协会（EASL）发布的肝癌诊疗指南是公认的最重要的三大指南 。

但其中针对HCC的管理仍然有明显的地区差异。

诊断方法

1.影像学检查 

指南均推荐使用CT或MRI诊断肝癌。

但对超声造影（CEUS）意见不一致。

AASLD指南没有推荐；

APASL指南认为其和CT或MRI同样敏感；

EASL指南则推荐用于结节直径≥1cｍ 的肝硬化患者的诊断。

这主要是因为部分研究认为CEUS无法鉴别肝内胆管细胞癌（iCCA）。

但不管如何，CT和MRI是诊断肝癌的首选方法。

2.不确定肝脏结节的管理 　

AASLD指南建议可选择其他影像学检查进行随访或使用不同造影剂，或选择肝活检确诊。

APASL指南也建议进一步检查。

EASL指南建议先选择其他影像检查，在仍不确定的情况下可选择肝脏活检。

对于直径＜1cｍ 的不确定结节，三个指南推荐意见略有不同。

美国肝病研究协会AASLD指南推荐意见同上。

亚太肝脏研究协会APASL指南则建议每３-６个月CT或MRI检查随访。

欧洲肝脏研究协会EASL指南推荐在第一年每 ≤４个月进行超声检查，如果之后结节大小或数量没有增加，可开始常规监测。

3.肝活检 　

AASLD指南反对为每个不确定结节进行肝活检，

APASL指南建议对直径 ≥1ｃｍ 的结节进行活检，

EASL指南推荐对非肝硬化肝癌患者进行活检，对肝硬化患者可根据情况选择。

之前的AASLD指南推荐对所有首次超声探查到的不确定结节进行活检，而本次指南在权衡获益和风险（疼痛、出血和肿瘤播散）的情况下没有推荐，但也同意根据临床和影像学检查基于个性化原则选择活检。

EASL指南建议对非肝硬化患者进行活检，其目的是为了避免出现影像学误诊（如肝细胞腺瘤和富血管性转移瘤等）。

与肿瘤分期相关的治疗方案推荐

三大指南与肿瘤分期相关的治疗方案推荐

注：BCLC，巴塞罗那临床肝癌分期；CP，Child-Pugh分级；TACE，经动脉栓塞化疗；SIRT，选择性内放射治疗

三大国际肿瘤诊疗指南的差异总结

三大国际肿瘤诊疗指南尽管在概念或治疗方案推荐方面有细微差异，但其中仍有多个共同点，包括：

1.对肝癌高危人群如肝硬化人群应持续监测；

2.通过CT和MRI诊断肝癌；

3.肝移植、肝切除以及消融治疗是肝癌治愈的可选方案；

4.对于不可切除、巨大和/或多结节肝癌、无大血管侵犯或肝外转移的患者可选择TACE治疗；

5.对于晚期肝癌（伴大血管侵犯或肝外转移、BCLC-C期）患者可给予系统性治疗。

AASLD、APASL、EASL肝细胞癌诊疗指南是基于很高的循证医学证据支撑的目前最具影响力的国际指南，但这些推荐意见并非是最优、最全面的。

除此以外，还有其他地区指南如日本肝病学会指南（JSH）、中国临床肿瘤学会指南（CSCO）、美国国立综合癌症网络指南（NCCN）以及EASL和洲癌症治疗研究组织联合发布的指南（EASL-EORTC）等都代表着各自地区肝癌诊治的最高水平。

总体上说，欧美地区的指南推荐意见较为相似，亚太地区如APASL 、 CSCO和JSH指南的推荐意见较为相似。

前者更注重所采纳数据的规模和结论的确定性，而后者既立足于现有循证医学证据，也会充分考虑到真实世界的实践研究。

特别是我国 CSCO发布的指南在肝癌的治疗建议方面更加灵活，甚至与国际共识差异较大，这既与患者异质性有关，也和我国国情和医学人文背景相关。

来源：辛海光等.国际三大肝细胞癌诊疗指南之异同.肝脏 2019年11月第24卷第11期