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慢性肾脏疾病须警惕结核感染!如何筛查?

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22



对不同程度肾脏疾病患者均应警惕合并结核病的可能,尤其是肾衰竭及透析患者,建议常规对其进行结核病的主动筛查,筛查阴性的患者也应定期进行随访复查,以期早期发现结核病,早期治疗。


筛查时机


1.CKD患者


当前国内外尚无充分证据说明应该何时针对CKD患者筛查LTBI或活动性TB。


但鉴于我国为高发病率国家,建议

确诊CKD时以及随后的治疗过程中,应定期进行肺部影像学检查

在透析开始前3个月,要对LTBI或活动性TB进行筛查,以利透析模式选择:

  • 高度疑似结核感染的患者,可采取居家腹膜透析、或有效抗结核治疗后进入血液透析,以避免透析室内交叉传染。


2.透析患者


推荐维持性透析阶段患者每6个月复查肺部影像学,有活动结核密切接触史的透析患者,应在接触后一段时间内适当缩短复查间隔

正接受治疗的活动性结核患者,应听从结核病专家的随访安排。


筛查方法



针对CKD患者当前还缺乏公认的经济有效的筛查策略和诊断标准。


1.血沉

由于贫血等因素,血沉增快已失去诊断价值。

慢性肾衰竭未并发结核者,血沉增速超过100mm/第1h占33%。


2.结核菌素试验

作为标准预防疫苗,我国居民强制接种卡介苗,TST 的阳性价值因此被干扰,限制了其阳性预测值。

另外,免疫功能低下时,TST的假阴性率增加,阳性价值大于阴性。


CKD患者的迟发性超敏反应低下,绝大多数患者呈阴性反应而失去诊断价值,活动性结核患者的结核菌素皮试阳性率仅5.3%。


研究表明TST对肾衰竭患者的灵敏度低,阴性率可能高达50%,一般认为这与尿毒症相关的细胞免疫受损有关,味着TST阴性不代表患者未受结核感染,但TST结果阳性则提示患者需要进一步的检测。


3.IGRA

目前临床开展的有2种γ-干扰素释放试验,包括T细胞斑点检测(T-Spot)、全血γ干扰素释放试验(QFT-GIT)。

  • T-Spot对于卡介苗疫苗、环境分枝杆菌及非结核分枝杆菌没有交叉反应,与TST相比较存在优势。

  • γ-干扰素释放试验在免疫低下的患者中更容易出现阴性结果,但仍然比TST的阳性率高。

研究显示IGRA对本亚群患者的诊断价值高于TST,但无论T细胞斑点试验(T-SPOT)还是QuantiF-ERON都对LTBI诊断有局限性,表现在阳性的预测价值大于阴性的排除价值。

因此,活动性结核的诊断必须要综合分析结核病史、接触史、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)、TST、影像学等多种资料(具体应结合当地条件),必要时内科专家小组共同讨论。

IGRA检查虽然不受卡介苗接种的影响,但是对活动性结核和LTBI无鉴别价值。


4. 影像学


肺部影像学典型表现是上肺斑片或结节渗出,伴或不伴空洞;肺门或纵隔淋巴结肿大,合并或不合并胸水。但CKD患者免疫力低下,病灶可能出现在肺部任何部位,从而使得影像学表现不典型。


X线检查阳性率为28.0%。


推荐所有CKD和移植受体开始抗结核治疗前进行胸部CT检查。如有异常,应进一步检查。


与既往影像对比,如果肺部影像学出现任何不能解释的新发异常,应请呼吸科、感染科疾病专家会诊。


CKD患者有肺部异常影像、有肺结核及肺外结核病史且治疗不足或未治疗者,需排除活动性结核。不能排除者推荐给予试验性治疗。


参考文献:
1.蒋建平 侯凡凡.慢性肾衰竭并发结核的防治.中国血液净化2006年11月第5卷第11期
2.蒋建平等.慢性肾功能衰竭及接受替代治疗病人并发的结核感染.解放军医学杂志2002年121月第27卷第12期
3.中国医院协会血液净化中心管理分会专家组.中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识.中国血液净化2016年11月第15卷第11期
4.肖静等.慢性肾脏病合并结核分支杆菌感染诊治进展.实用中西医结合临床2020年5月第20卷第5期
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