实战中的病例，能诊断戊型肝炎吗？

一个临床实战中的病例，以下三张化验单，能诊断戊型肝炎吗？下一步如何诊断？

何为戊型肝炎？

戊型肝炎一度曾被称为经消化道传播的非甲、非乙型肝炎(enterically transmitted non-A,non-B hepatitis)。

前苏联学者Balayan等于1983年用免疫电镜技术(1EM)从一名经口感染的志愿者粪便中检测到一种直径为27-30nm病毒颗粒,并用其感染狨猴获得成功,因而认为该病毒颗粒是引起非甲、非乙型肝炎的病原。

此后,美国、印度、缅甸和中国等学者也先后从非甲、非乙型肝炎患者的粪便中检测到该病毒。

1989年Reyes等应用分子克隆技术获得本病毒的基因克隆,并正式将此型肝炎及其相关病毒分别命名为戊型肝炎(hepatitis E)和戊型肝炎病毒(hepatitis E virus,HEV)。

何为急、慢性HEV感染？

什么样的人群建议检测HEV？

如何认知病原学指标？

HEV的潜伏期约为15-60d。

感染后3周，可在血液和粪便中检测到HEV RNA。

病毒血症持续的时间约为3-6周。

在粪便中检出病毒的时间约为4-6周。

1.抗原分析

酶免疫检测法检测HEV抗原用于诊断急性和慢性感染。

急性戊型肝炎患者HEV抗原水平可能低于慢性戊型肝炎患者，最近的一项研究建议采用OD450/630>15来区分急性和慢性感染。

另外发现经利巴韦林治疗慢性戊型肝炎，完成HEV RNA清除后，HEV抗原仍可能持续数月，说明HEV抗原的存在不一定与感染性病毒相关。

2.抗体检测

• IgM抗体

HEV临床发病后，通常生化标志物先升高，随后出现抗体，并且IgM抗体先出现，IgG抗体后出现。

IgM抗体持续时间相对较短(通常不超过3-4个月)。

随着抗体亲和力的增加，IgG的持续时间也延长。

戊型肝炎临床症状出现时绝大部分已可检出IgM抗体，并且在3个月内快速消退，但少数患者在6个月后仍可检出较低水平的IgM抗体。

因此，当抗-HEV IgM水平较低时，还应结合抗-HEV IgG水平及其动态变化、HEV RNA 、患者自身所处的免疫功能状态等进行综合判断。

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• IgG抗体

抗-HEV IgG阳转或含量有4倍及以上升高，需定量检测双份血清，不利于早期诊断。

由于HEV感染的潜伏期相对较长，在患者就诊时 IgG抗体常已阳转并达到较高水平 ，限制了这一指标的诊断实用性。

3.分子分析 

在血液或粪便中检测出HEV RNA标志着HEV的感染。

在戊型肝炎临床症状开始的1-2 周内，70％-80％患者的粪便、血清中可检出HEV RNA，随后阳性率显著下降。

在免疫抑制的慢性HEV感染者中，通常检测不到抗-HEV抗体，在这种情况下，通过检测HEV RNA，核酸扩增技术(NAT)是唯一可靠的诊断手段。

由于HEV感染的潜伏期相对较长，20％-30％ 的患者在发病时体内HEV已基本被清除，因此HEV RNA阴性并不能排除HEV急性感染 。

HEV RNA 的检出是HEV现症感染的直接证据。

但考虑到目前HEV RNA的检测主要采用 RT-PCR 的方法，易因操作不当或环境条件不佳而造成假阳性。

因此，在HEV RNA阳性时，还需结合血清抗-HEV IgM 、抗-HEV IgG 水平或动态变化等进行综合判断。

4.免疫组化

HEV 0RF2蛋白的免疫组化可用于戊型肝炎的组织病理学诊断。

病原学指标的实际运用

急性HEV感染的诊断也可通过酶免疫分析结合NAT检测抗-HEV抗体来完成。

单独的血清学检测依靠抗IgM和IgG的滴度，但这些检测的特异性不是最佳的，且抗HEV IgM本身不是一个足够稳定的诊断标志物。

在一般临床实践和研究中，抗-HEV IgG 的检测结果因试剂和方法的不同会有较大差异，而且单份血清 IgG 检测阳性难以区分急性感染和既往感染 ，因此除非能比较双份血清的动态变化，一般不宜作为HEV急性感染的诊断依据。

抗-HEV IgM 已成为临床上最主要的HEV急性感染诊断指标：

• IgM 抗体阳性且 IgG 抗体阳性一般即可诊断；

• 若 IgM 抗体阴性而患者处于发病早期则需进行动态观察；

• 在个别情况下 IgM 抗体阳性但 IgG 抗体阴性，也需进行动态观察 。