病例学习：79岁老奶，CT示大量心包积液，占位比双肺还多？

病例汇报

患者，女性，79岁，因“反复胸闷3月余”入院。

现病史：患者近3月来无诱因反复出现胸闷，呈阵发性，发作无规律性，每次持续数小时不等，受凉后有气促不适，无胸痛、喘息，无黑朦、晕厥。

既往史：有“高血压病”7年，最高血压达165/90mmhg，否认糖尿病、结核等病史，否认手术史。

体格检查：T：36.5℃，P：109次/分，R：21次/分，BP：146/89mmHg，肥胖体型，神志清楚，颜面无浮肿，口唇无发绀，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音稍粗，未闻及罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动减弱，各瓣膜区似可及摩擦感，心界扩大，心率109次/分，心律整齐，心音低而遥远。腹平坦，全腹部压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

辅助检查：

心电图：窦性心动过速。

胸部HRCT如下：

影像学表现：

双肺纹理增多，双肺叶见散在絮条影，密度不均，右侧胸腔少量积液；

气管、主支气管开口通畅，未见确切异常密度影；

食道充盈不佳，观察欠清，纵隔内未见确切增大淋巴结影；

心脏不大，心包大量积液，最厚处约3.6cm，升主动脉增宽，直径约4.3cm。

相关实验室结果：

心脏彩超：

彩超诊断：1.左心房稍大 2.升主动脉稍宽 3.彩色多普勒未见异常血流 4.左室收缩功能在正常范围 5.心包少至中等量积液。

超声引导下穿刺：

心包积液检查：

心包穿刺术后复查心脏彩超：

最终诊断：结核性心包炎。

疾病概述

心包炎是心包膜的脏层和壁层的炎症,通常呈自限性,可同时合并心肌炎和心内膜炎,也可以作为唯一的心脏病损而出现。

国外报道心包炎以非特异性居首位，国内以结核居多。

结核性心包炎在临床上并非罕见，多见于学龄儿童。

疾病原因

2015年《ESC 心包疾病诊断和管理指南》

我国的调查显示，在中等至大量需要进行心包穿刺引流的患者中，肿瘤性以及结核性心包积液占近70.0%（分别为38.6%、28.6%），其他以结缔组织疾病、甲状腺功能减退症、心肌梗死后游离壁破裂等多见，而介入相关的需要进行穿刺引流的医源性心包积液占比也达到9%。

病理生理

结核性心包炎的病理过程包括4个时期：干性、渗出、吸收和缩窄。

心包渗液是急性心包炎引起一系列病理生理改变的主要原因。

当心包腔内积液达200ml以上时,心包无法伸展以适应其容量的变化,使心包内压力急骤上升,即可引起心脏受压,限制心脏的舒张,心室舒张期充盈减少,周围静脉压升高,心排出量降低,血压下降。

如心包渗液继续增加,机体失代偿后可导致心排出量显著下降,循环衰竭和发生休克,此临床情形称为心脏压塞或称心脏填塞。

检查方法及内容

• 无创检查中炎性表现是非特异性心包积液的重要临床诊断指标；

• 大量心包积液但未合并压塞症状、炎性表现多提示甲状腺功能减退性心包积液以及慢性特发性心包积液。

2015年《ESC 心包疾病诊断和管理指南》

超声心动图仍是半定量评估积液分布和严重程度的重要手段。

CT 密度值有助于鉴别积液性质（0-20 Hu 提示单纯心包积液，>20 Hu提示有蛋白质或出血，阴性CT密度值提示乳糜性，极高CT密度值提示主动脉夹层）。

对于完成相关程序化检查仍无法明确病因的症状性大量心包积液患者，应进一步完善相对特殊的实验室检查。

例如：

• 对不明原因的大量心包积液患者，应每隔3-6 个月进行超声心动图动态随访观察，鉴别少见原因引起的心包积液（如早期肿瘤、脏层心包脂肪瘤、胆固醇性心包积液和结节病、肺淋巴管平滑肌瘤、特发性高嗜酸粒细胞综合征、朗格罕组织细胞增生症）。
  

诊断意识

凡患者有不明原因发热、大量心包积液、尤其是血性渗液，应首先想到结核性心包炎。

值得注意的是，结核性心包炎也可能在肺结核治疗过程中发生。

对于结核性心包炎的确切诊断靠细菌学明确很困难，因为心包渗液中细菌生长率很低，不易被染色或显微镜查到，而且获得抗酸杆菌培养费时长，阳性率也低。

如果在疾病的早期阶段，能从心包积液或心包活检标本中找到抗酸杆菌，可以确定诊断。

对于有心脏压塞症状或病程至少在1周以上的心包积液者，应行心包穿刺术，对病人的痰和胃吸出物标本应检查结核菌。

在下列情况下可实行外科心包活检：

①缓解心脏压塞；

②住院3周以上病因诊断未明，或盲目抗结核治疗5周以上仍有发热和心包积液者。

在不知原因的急性心包炎病人，实验室检查应该包括结核菌素皮肤试验，也应指出，单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定结核性心包炎，因为在结核病患者中，约30%可无反应而表现为阴性。

心包积液的ADA升高(正常＜45U/L)有助于结核性心包炎诊断。