黄疸≠胆汁淤积！如何诊断胆汁淤积性肝病？

何为黄疸？

黄疸（jaundice）：是指由于血中胆红素水平增高（>34.1μmol/L或>2mg/dl）沉积于组织中,引起巩膜皮肤黏膜及其他组织和体液发生黄染的现象。

黄疸是许多疾病的一种症状和体征，多见于肝胆胰疾病。

因巩膜含有较多的弹性硬蛋白(elastin)，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。

当胆红素超过正常值但<34.1 μmol/L 时无肉眼黄疸，或称为隐性或亚临床黄疸。

何为胆汁淤积？

胆汁淤积(cholestasis)：指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态。

慢性胆汁淤积：胆汁淤积持续超过6个月。

临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等。

早期，常无症状仅表现为血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和Y谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)水平升高。

病情进展后，可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡。

The cut-off levels of serum AP and γGT requiring diagnostic work-up are debated: AP levels higher than 1.5 times the upper limit of normal (ULN) and γGT levels >3× ULN have been proposed. 

目前有关胆汁淤积性肝病的诊断标准和具体的指标尚未统一

生化指标方面,建议ALP水平高于1.5倍正常值上限(ULN),并且 GGT水平高于3×ULN，可诊断为胆汁淤积性肝病。

但需注意在一些特殊的胆汁淤积性肝病，如进行性家族性肝内胆汁淤积PFIC 1 和 2 型及良性复发性肝内胆汁淤积BRIC 等，GGT 可不高。

胆汁淤积≠黄疸

胆汁淤积和黄疸不完全等同，胆汁淤积包括胆红素在内的全部胆汁成分淤积 。

有些疾病仅有胆红素代谢障碍，而胆汁其他成分分泌和排泄正常，如遗传性高胆红素血症（Gilbert 综合征、Crigler-Najjar 综合征、Du-bin-Johnson 综合征和 Rotor 综合征等）和溶血性疾病，这些患者仅有胆红素升高，而 ALP 和 GGT 及胆汁酸并不升高。

在大多数情况下，胆汁淤积和黄疸是并存的。

• 但在胆汁淤积早期，仅有 ALP 和 GGT 及胆汁酸升高，可不一定出现黄疸。

• 随着肝胆细胞损害的加重，逐渐出现胆红素的增高而出现黄疸。

• 通常，只有当胆红素超过 34.2 μmol/L 时，临床上才有显现的黄疸。

因此，对于黄疸患者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病。

胆汁淤积的分类

根据发生部位可分为肝内和肝外胆汁淤积两大类。

肝内胆汁淤积：肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管(<15μm,亦称闰管或Hering管)及小叶间胆管(15-100 um)病变或阻塞所致胆汁淤积。

肝外胆汁淤积：间隔胆管(>100μm)、区域胆管(300-400μm)、 节段胆管(400-800 um)、左右肝管、胆总管至壶腹部的病变或阻塞所致胆汁淤积。

大多数胆汁淤积性疾病是肝内胆汁淤积，而原发性硬化性胆管炎（PSC）可累及小和大肝内胆管和/或肝外胆管，因此部份患者可同时有肝内和肝外部分病变。

胆汁淤积的病因

引起胆汁淤积原因较多，常见病因主要有病毒、细菌、寄生虫、药物和/或毒物、自身免疫、酒精、结石、肿瘤和遗传代谢等，任何能引起肝细胞和胆管细胞损害及胆道系统梗阻因素均可导致胆汁淤积发生。

胆汁淤积性肝病的诊断流程

胆汁淤积性肝病诊断分3个步骤。

• 首先是确定胆汁淤积是否存在，可通过血清学方法确定;

• 接着影像学和内镜检查确定是阻塞性还是非阻塞性;

• 最后综合分析得出诊断[包括病因、肝组织病理学、ERCP和经皮肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepatic cholangiography , PTC)、MRCP和基因检测等。

2009 年 EASL 胆汁淤积性肝病处理临床实践指南

 成人胆汁淤积性肝病的诊断流程

MRCP与ERCP比较

MRCP是显示胆道系统的安全方法，显示胆道系统梗阻准确性接近ERCP.。

ERCP是显示胆道及治疗肝外胆道梗阻的金标准，即使有经验的操作者仍有较高的并发症发生率(3%~5%发生胰腺炎;当行括约肌切开术时，2%合并出血，1%合并胆管炎，0.4%发生操作相关的死亡)。

• 因此，在考虑肝外胆道梗阻且尚不确定是否需要内镜干预时，应该首先行MRCP或EUS,然后再考虑ERCP。

参考文献：

1.中华医学会肝病学分会、消化病学分会、感染病学分会.胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识（2015）. 实用肝脏病杂志，2016，19（6）：Ⅰ-ⅩⅠ.

2.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2015年更新专家委员会.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识：2015年更新

3.H EATHCOTE EJ.Diagnosis and management of cholestatic liver disease[J]．Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5(7)：776—782.

4.European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:Management of cholestatic liver diseases. J Hepatol，2009，51:237-267.