55岁男性艾滋病，广泛的脑部肿块+肺空洞，病原体同源？

弓形体病是导致获得性免疫缺陷综合症（AIDS）患者脑损伤加重的重要原因，并且通常与CD4淋巴细胞计数低有关。

当CD4淋巴细胞超过100个/μl时，广泛的弓形虫性脑炎是罕见的。

肺部空洞病变通常与弓形虫病无明显相关。

在这里，介绍了一名CD4细胞为120个/μl的AIDS患者，其广泛的脑部肿块和空洞肺部病变相关的弓形虫病病例，这两种疾病均通过弓形虫病治疗得以改善。

病例汇报

History: 

A 55-year-old man with a recently diagnosed HIV infection presented with headaches, progressive confusion, nonproductive cough, and an unintentional 201b weight loss of two months' duration. 

He had fever, chills,night sweats, and mild weakness of his right leg. 

There was no dyspnea, hemoptysis, photophobia, blurred vision, or gastrointestinal symptoms. 

一名55岁男性，最近被诊断为HIV感染，表现为头痛，进行性意识障碍，干咳，两个月内无意中体重下降 20磅 。有发烧、发冷、盗汗和右腿轻度无力，无呼吸困难、咯血、畏光、视力模糊或胃肠道症状。

He smoked one pack of cigarettes per day but had no history of intravenous drug use. 

He had no pets, specifically no cats and no history of reported feline exposure. 

He hadn't recently travelled or had any known tuberculosis contacts.

既往史：吸烟，每天一包；无静脉吸毒；无宠物，特别是没有猫，也无猫接触史；最近无旅行史，也无任何结核病人接触。

Vital signs were within normal limits. He was cachectic and confused. Coordination was abnormal and gait was unsteady.

生命体征正常。恶病质，协调异常，步态不稳。余正常。

实验室检查:

白细胞3.15*10^9/L，血红蛋白110g/L，血小板137*10^9/Ll。

血清肌酐：57.12umol/l。

肝转氨酶：在正常范围内。

HIV-1 RNA：37487 copies/ml,

CD4细胞：120个/μl.

脑磁共振成像：多处环形强化，多为实性病灶，伴水肿及中线移位3mm。病变呈弥漫性，最大累及额叶，也累及丘脑、脑干、小脑，甚至脑膜。

胸部CT：右上肺叶一2.2cm*1.7cm的薄壁空洞，伴树芽征，左上肺叶1.2cm*0.9cm厚壁空洞。

诊断过程

由于担心颅内压增高，在初次评估时，没有进行腰椎穿刺。

然而，在接下来的几天里，病人的精神状态恶化，并开始使用类固醇。

随后行脑活检，送检行组织病理学、细菌培养、真菌染色、真菌和分枝杆菌培养。

取脑组织切片，经Wright–Giemsa染色，可见囊状结构，内有大量圆形固体内容物。

免疫组织化学染色：弓形虫阳性。

在类固醇治疗几天后，采集脑脊液(CSF)，显示细胞增多和蛋白升高，但细菌和真菌培养均阴性；PCR阳性，值为236 copies/ml,。

血弓形虫IgG：有反应。

脑组织六胺银染色法检测真菌：均呈阴性。

同样，对右上肺叶空洞病变进行支气管肺泡灌洗和活检，在微生物学和组织病理学分析中均无显著发现。

治疗方法

• 磺胺嘧啶：1g/6h P.O

• 乙胺嘧啶 ：200mg的负荷剂量后50mg/d

• 亚叶酸钙：25mg/d

共6周。

在开始弓形虫病治疗两周后，开始接受恩曲他滨/替诺福韦酯(Truvada) 200/300 ，1片 qd， dolutegravir 50 mg qd 治疗。

病人恢复得很好。

8周后胸部CT

Cavitary lung lesions are not typical with toxoplasmosis and search for other etiologies should always be entertained.

Pulmonary involvement by toxoplasmosis is often nonspecific but more commonly described findings include interstitial pneumonitis, necrotizing pneumonitis, consolidations, pleural effusion, empyema, or combination of some or all of these.

空洞性肺病变，并非弓形虫病的典型表现，应始终考虑寻找其他病因。
弓形体病肺部受累通常是无特异性的，更常见的表现包括间质性肺炎、坏死性肺炎、实变、胸腔积液、脓胸。

抗弓形虫治疗4个月后颅脑MRI

强化学习指南

流行概况：

据估计，在血清弓形虫抗体阳性的AIDS患者中，1/3最终会发展为弓形虫脑炎TE，未接受预防性抗弓形虫治疗的HIV感染者，易发生弓形虫感染再激活而导致弓形虫病，其中以中枢神经系统疾病为最常见的发病形式。

易感人群：

人类对弓形虫普遍易感，尤其是胎儿、婴幼儿以及各种免疫功能低下或缺陷者， CD4 淋巴细胞计数低于50个/μl的AIDS患者尤为易感。

AIDS/TE的高危因素包括感染HIV且未进行抗弓形虫预防性治疗、未启动ART或 ART失败、CD4 淋巴细胞计数＜50个/μl、既往合并其他机会性感染等.

确诊金标准：

脑组织活检为TE诊断的金标准．通过瑞氏或姬氏染色镜检可找到弓形虫滋养体或包囊，但阳性率不高，免疫过氧化物酶染色可提高检测的敏感性．该操作有一定风险，临床实用性较低。

MRI特点：

TE以双侧多发病灶为主，在一项AIDS/TE的影像学研究中，多发病灶占89.5％，而单发病灶占10.5％.

病灶的好发部位以基底节多见，也可见于额叶、顶叶、枕叶、颞叶、丘脑、脑干等 。

免疫功能正常人群可对弓形虫产生强烈免疫应答，引起对比度增强，影像学上多表现为位于皮质层的放射状强化病灶。

在AIDS人群中，TE病变在影像学上呈境界清晰的环形强化，伴或不伴周围水肿，常为低密度或等密度，增强扫描后可出现靶样强化．

治疗方案：

1）抗弓形虫:

2）激素使用：

一般AIDS/TE患者不建议常规予以糖皮质激素进行治疗，激素辅助治疗应仅用于存在局部脑病变或水肿相关性占位效应者，例如有放射影像学中线偏移证据的患者。

专家认为糖皮质激素治疗增加了AIDS/TE的死亡风险．此外，糖皮质激素能降低环形强化的强度和周围水肿量，导致抗弓形虫疗效很难评估，也易造成非TE患者延误治疗，影响预后.

参考文献：

1.Extensive brain masses and cavitary lung lesions associated with toxoplasmosis and acquired immunodeficiency syndrome. doi.org/10.1177/0956462417696216

2.艾滋病合并弓形虫脑炎临床诊疗的专家共识（2020年）