艾滋病合并结核病的诊疗：2018年与2015年指南变化？

人体感染结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis,MTB)后可表现为潜伏结核感染(Latent tuberculosis infection, LTBI )和结核病( Tuberculosis )两种情况。

HIV感染是结核病发病的独立危险因素,HIV感染者LTBI进展为结核病的风险较HIV阴性者显著增加。

结核病是HIV感染者最常见的机会感染之一,是HIV感染者疾病进展的重要影响因素,也是艾滋病患者(包括已接受抗病毒治疗的患者)死亡的重要原因。

对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗,之后启动抗病毒治疗。

鉴于免疫炎性反应重建综合征( IRIS )即便出现也很少导致死亡,目前主张尽早HAART。

对于CD4⁺T淋巴细胞计数<200个/μL的患者，

建议肺结核患者抗结核治疗2周内开始HAART,

而中枢神经系统结核者建议抗结核治疗4周后再开始HAART。

对于CD4⁺T淋巴细胞计数>200个/μL,

肺结核病情较严重者,如低体重指数、低血红蛋白、低白蛋白血症以及器官功能障碍等,建议在抗结核8周内抗病毒治疗,

如病情较轻,则可在抗结核2周后再开始HAART。

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所有合并结核病的HIV感染者无论CD4⁺T淋巴细胞计数水平如何均应接受HAART。

鉴于免疫炎性反应重建综合征(IRIS)即便出现也很少导致死亡,目前主张尽早HAART。

对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗,之后，再启动HAART。

对于CD4⁺T淋巴细胞<50个/μL的严重免疫缺陷患者,建议在抗结核2周内开始HAART;

对于CD4⁺T淋巴细胞≥50个/μL的患者,建议在8周内尽快启动HAART。

2015年版与2018年版的比较

1.诊断和治疗原则没有更新，但是在抗结核治疗和HIV抗病毒治疗先后时机有了调整。

2018年版指南则把CD4⁺T淋巴细胞计数临界值改为50个/μl。

2.2013年版指出：对于CD4⁺T淋巴细胞计数<200个/μL的中枢神经系统结核患者，建议抗结核治疗4周后再开始HAART。

而2018年版并未提及此问题。

参阅中华临床感染病杂志2017年4月第10卷第2期的《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》，共识指出：

中枢神经系统结核病者ART的最佳时间尚待研究，临床研究提示早期ART可能增加不良反应和死亡，早期ART需慎重，因此，建议此类患者适当推迟启动ART，不推荐在抗结核治疗8周内启动ART，如较早开始ART，则需密切注意病情变化或咨询相关专家。