46岁壮男，巨块型肝癌！哪些为高危人群，如何筛查+监测？

实战病例

患者，男，46岁，因“反复腹痛1月余”入院。

患者诉，1月余来无明显诱因出现中上腹阵发性胀痛，疼痛可牵涉至肩背部，进食后明显，伴腹胀，活动后感疲乏、气促，感双肘、腕、膝关节疼痛，与天气变化无关，无恶心、呕吐、腹泻，无咳嗽、发热等。病来，精神、睡眠、饮食差，小便色黄，大便正常，体重变化不详。

既往史：有乙型肝炎病史10余年，未正规监测及治疗。嗜酒约20年，平均3两/日。曾因反复流鼻血输血1次。

实验室检查：

上腹部CT平扫+增强：

影像表现：

肝右叶见大片状低密度影，其中见不规则更低密度影，病灶最大横断层面约13.0×12.0cm，边界清楚，增强扫描动脉期病灶内见不规则片状强化及紊乱血管影，实质期进一步强化，延时扫描病灶呈低密度表现，其中更低密度部分未见强化表现，余肝实质见多发小片状低密度影，增强扫描动脉期边缘强化，延时扫描病灶密度减低

肝内外胆管未见扩张，胆囊大小、形态正常，壁稍厚、水肿，脾脏增大。

门脉主干及左右支增粗，门脉右支及左支起始部见充盈缺损征象。

腹腔少量积液。

脾门区见一小结节影，平扫及增强与脾脏密度一致。

影像诊断：

1、考虑肝右叶巨块型肝Ca并肝内转移、门脉癌栓形成

2、腹腔少量积液

3、胆囊壁水肿，考虑腹腔积液所致

4、脾脏稍大

5、副脾

腹部彩超：

原发性肝癌病理学类型

原发性肝癌（简称肝癌），主要组成 ：

• 起源于肝细胞的肝细胞癌( hepatocellular carcinoma , HCC)、

• 起源于肝内胆管细胞的肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC） 

• 肝 细 胞 胆 管 细 胞 混 合 癌

  （combined hepatocellular cholangiocarcinoma，CHC）

肝细胞癌占 85%-90%。

肝癌的病因

90%以上肝癌病因学较为明确。

包括：

• 肝硬化

• HBV感染

• HCV感染

• 酒精

• 非酒精性脂肪肝病（NAFLD，现更名为代谢相关脂肪性肝病）

• 糖尿病

• 致癌物的长期暴露，如黄曲霉毒素和马兜铃酸等。

肝癌家族史:可显著增加病毒感染人群的肝癌发病风险。

抗病毒治疗不是上了保险

在抗病毒治疗时代，核苷（酸）类似物 [Nas] 一线抗病毒药物-恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）及富马酸丙酚替诺福韦酯（TAF）的应用，显著降低了 HBV患者进展为肝硬化及肝细胞癌的风险 。

α 干扰素（IFN - α）是另一类的抗病毒药，也可降低慢性 HBV 患者进展为肝癌的风险。

但是，无论 Nas 或 IFN - α 治疗后，均不能完全消除慢性 HBV 感染进展为肝癌的风险。

肝癌筛查、监测

1951 年美国慢性病协会正式推出了筛查的概念，即通过有效、简便、经济的检查方法，将可能有病或缺陷、但表面上看似健康或无症状的人，与那些无病的人区别开来。

值得注意的是，筛查不等于诊断检查。

筛查既可以发现慢性病中的早期患者，又可辨识发生这些疾病的高危人群。

按人群不同分为 3 种：

• 机会性筛查是个体主动或自愿到医疗机构进行相关疾病的检查。

• 目标人群筛查与群体普查是社区或单位有组织地为目标人群提供相关疾病的检查。

肝癌监测 ：

指连续、系统、随时间纵向推移、定期对高危人群进行检查。

除筛查的指标外，对肝癌高危患者采用超声造影、增强 CT 和（或）MRI 等影像学检查，以便发现BCLC 0 或 A 期的早期肝癌，也称加强筛查。

监测包括被动监测和主动监测。

肝癌高危人群的辨识与分层

注 ：

SVR：持续病毒学应答  HBV：乙型肝炎病毒  HCV：丙型肝炎病毒  ALT：丙氨酸转氨酶  HBsAg ：乙型肝炎表面抗原  LLV：低病毒血症  THRI ：多伦多肝细胞癌风险指数  LGDN：低级别不典型增生结节  HGDN：高级别不典型增生结节  -为无数据。

肝细胞癌（HCC）的危险人群

HCC的发生发展与持续肝脏炎症、修复与纤维组织增生以及肝细胞异常增生有关。

目前欧美各国关于肝癌诊治指南中，对HCC高危人群的定义存在差异，结合我国HCC发病原因、流行病学特征及循证医学证据，按HCC发生的风险等级，将危险人群进行了分层，据此建立相应的监测方案。

(1)低危人群:

年龄<30 岁,各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期,无明显肝脏炎症和纤维化,包括

• 慢性非活动性HBsAg携带者

• 乙型肝炎免疫控制期

• 单纯性脂肪肝,及Gilbert综合征

• Dubin - Johnson综合征

• 良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。

( 2)中危人群:

• 年龄>30岁的CHB患者(无肝癌家族史,无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者)

•  慢性丙型肝炎CHC

• 酒精性肝病ALD 

• 非酒精性脂肪性肝炎NASH

• 自身免疫性肝病

• Wilson病等慢性肝病活动期的患者。

(3)高危人群:

具有下列任何1项。

①各种原因所致的肝硬化,包括HBV感染、 HCV感染、ALD、NAFLD、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病导致的肝硬化患者;

②年龄≥30岁的CHB患者有肝癌家族史,或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。

(4)极高危人群:

高危人群伴有下列1项或多项。

①超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变;

②血清甲胎蛋白AFP≥20 ng/ml,伴或不伴 异常凝血酶原DCP≥40 mAU/ml及/或

AFP异质体３（AFP -L3）≥15% ;

 ③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。

除此之外,为准确预测慢性肝病患者HCC发生风险,已有多种多参数模型建立及应用研究。

肝癌筛查流程图

参考文献：

1.原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020版）.中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会、中国研究型医院学会肝病专业委员会、中华医学会肝病学分会、中华预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会感染性肿瘤防控学组

2.原发性肝癌二级预防共识（2021年版）.中华医学会肝病学分会