一种越来越罕见的综合征：透析失衡综合征（DDS）

透析失衡综合征

病例

宋某，男，43岁，主诉：胸闷、气喘3天，加重1天由外院转入。患者因上述病情到外院就诊考虑：尿毒症、急性胰腺炎，行急诊血透时病情恶化，转入我院。

既往史：高血压、肾功能不全，平素口服尿毒清颗粒，有冠心病病史。

查体：T：36.5℃，P：106次/分，R：30次/分，BP：177/97mmHg。神清，气促、深大呼吸，心率;106次/分，腹平坦，下肢不肿。

外院辅助检查：

Na：141mmol/L，K：5.9mmol/L，BUN：57.3mmol/L，Cr：1854mmol/L，PH:7.02，PaCO2：1.3(4.66-6.38)kPa，HCO3-:3mmol/L(18-23)，AMY:977u/L，LPS:>7388u/L。

头颅CT未见明显异常

初步诊断：1.尿毒症2.代谢性酸中毒3.急性胰腺炎

处置：

告病危、吸氧、心电监护，请肾内科急会诊

①碳酸氢钠125ml1，qd  ivgtt

②多索茶碱葡萄糖注射液300mg qd ivgtt

③5%GS250ml+加贝酯300mg+胰岛素4u,qd ivgtt

④经肾内科会诊后3：00开始床边血透，拟10h。

病情变化

3h后胸闷、深大呼吸有缓解，血压100/70mmHg，SPO2:98%，神清，精神萎靡，心率70次/分，腹平软。

7h后突然出现全身抽搐，牙关禁闭，双眼上翻，立即予以安定10mg静注，效果不佳，紧急气管插管，射流吸氧，约5分钟抽搐停止，同时也终止透析。复查头颅CT未见明显异常。后病情平稳、好转，未再癫痫发作。

临床补充诊断：4.癫痫样发作

诊断分析

外院时透析半小时后出现：“病情恶化”，透析近7h时出现癫痫发作，什么原因？？？

梳理一下实验室检查（如下图）发现，尿素氮（BUN）肌酐降低明显，那会不会与BUN有关呢？我们知道血浆渗透压=2 ×（ [Na⁺] + [K⁺]）+ [G]+BUN，如果[Na⁺]、[K⁺]、[G]都无明显变化，而BUN下降过快会不会引起脑水肿呢？会不是透析失衡综合征（dialysis disequilibrium syndrome,DDS）呢？

项目	外院	入院	透析结束	正常值
BUN mmol/L	57.3	>42.8	23↓60%	3.2-7.1
Cr mmol/L	1854	>1238	834	58-110
Na mmol/L	141	147.1	136.4	137-145
K mmol/L	5.9	5.04	3.91	3.5-5.1
Ca mmol/L	1.16	1.37	1.65	2.1-2.6
PH	7.02	6.93	7.35	7.35-7.45
AMY u/L	977	972		30-110
LPS u/L	>7388	>2000		23-300
G mmol/L	5.4	6.89	11.9	4.1-5.9

首次透析时出现神经系统症状，排除其他原因往往提示透析失衡综合征（dialysis disequilibrium syndrom,DDS）。然而，目前没有DDS的诊断性试验。

结合该患者首次透析BUN降低明显，头颅CT阴性（无硬膜下血肿、脑梗死、脑内出血、脑膜炎的证据），电解质、血糖基本正常，也未用特殊药及特殊服药史（代谢紊乱：低钠血症、低血糖和药物性脑病基本不考虑）。

临床诊断：1.尿毒症，2.代谢性酸中毒，3.急性胰腺炎，4.透析失衡综合征。

透析失衡综合征

透析失衡综合征(dialysis disequilibrium syndrome, DDS)是一种越来越罕见的综合征，以不同程度的神经系统症状为特征，尤其是首次开始血液透析时。目前认为DDS主要是脑水肿所致。一些报道显示，接受相对低效率的肾脏替代治疗者如连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT)或腹膜透析，发生DDS的风险较低，然而，已有高强度CRRT患者发生DDS的报道。也有一些报道指出，由于临床表现多样，该综合征常被漏报。

易发人群包括：

①首次透析、儿童、老年；高血尿素氮(>60mmol/L)；

②高钠血症；高血糖；代谢性酸中毒；

③神经系统异常史；脑水肿史。

④可增加血脑屏障通透性的疾病，如脑膜炎、血管炎、中枢神经系统肿瘤、HUS或TTP。

⑤其他危险因素包括：神经系统异常和代谢性酸中毒现病史。

易发时间在透析开始后1h至透析后半期或结束后数小时内出现的一过性的，以神经系统症状为主的综合征，持续数小时至24h后消失。‍

透析失衡综合征发病机制

其发病机制:归因于水转移至脑部，从而引起了脑水肿。

有两种理论解释这类现象：一是清除尿素氮后引发水的渗透性逆向转移。二是脑细胞内pH值下降。

渗透性逆向转移：血液透析可以快速清除小分子溶质(如BUN)，特别是对于有明显氮质血症的患者。血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)减少会降低血浆渗透压，从而形成了一个可促进水转移到细胞内的暂时性渗透梯度。在脑部，这种水转移会导致脑水肿及不同程度的急性神经功能障碍。

尿素一般被认为是“无效”的渗透压分子，因为其能够渗透穿过细胞膜。然而，该作用可能需要数小时才能完成。因此，当血液透析快速降低BUN时，没有足够的时间来达到尿素平衡，其结果是尿素短暂性地成为了有效的渗透压分子，从而促进水转移至脑内。

脑内酸中毒和特发性渗透物质：一些研究者认为，渗透性逆向转移不能解释DDS中脑水肿的发生，因为尿素从脑中转出的速度足以防止脑和细胞外液之间产生很大的渗透梯度。认为脑细胞内pH值下降(发生机制不明)才是首要原因。已结合的钠离子和钾离子被过量的氢离子所置换，以及有机酸的生成增加，均可导致细胞内渗透压升高，从而促进水转移到脑内。

然而，大多数研究提示，渗透性逆向转移似乎足以解释大部分透析失衡。

透析失衡综合征临床表现及防治

典型的DDS发生在血液透析期间或结束后不久。早期表现包括头痛、恶心、定向障碍、躁动、视物模糊和扑翼样震颤。受累更严重的患者可进展为意识模糊、癫痫发作、昏迷，甚至死亡。较轻微的体征和症状包括肌肉痛性痉挛、厌食和头晕。DDS的症状呈自限性，通常在数小时内消失。

对于首次透析或是尿毒症症状明显的人群需要特别注意，避免透析“失衡综合征”的发生，防止透析急性并发症及危害身体健康

预防高危患者发生DDS最重要的预防措施是限制每次治疗时BUN下降的的幅度，让BUN在数日期间逐渐下降。

DDS的治疗取决于症状的严重程度：

对于有恶心、呕吐、躁动和/或头痛等轻度非特异性症状的患者，给予对症治疗，但在透析时出现癫痫发作、昏迷和/或意识障碍的患者，应停止透析，还应确保气道通畅。在这种情况下，还要考虑除重度DDS以外可引起这些症状的其他原因。不使用高渗盐水或甘露醇治疗DDS。

重要提示

血浆渗透压

血浆、组织液和淋巴通过动态的有机联系，共同构成人体内细胞生活的直接环境，这个由细胞外液构成的液体环境叫做人体内环境。

血浆中的无机盐、葡萄糖、尿素等小分子晶体物质形成的渗透压，称为血浆晶体渗透压。血浆蛋白等大分子物质所形成的渗透压，称为血浆胶体渗透压。由于血浆中小分子晶体物质非常多，因此血浆渗透压主要是晶体渗透压。血浆中的晶体溶质和胶体溶质能吸引水分子穿过生物半透膜

血浆总渗透压=2 ×（ [Na⁺]+[K⁺]+[G]+BUN

血浆有效渗透压=2 ×（ [Na⁺]+[K⁺]+[G]

参考文献：

周莉译.透析失衡综合合征.UpToDate.2020.2.14