如何评价活动性肺结核？

一、临床症状评价

1.初诊患者:

出现临床症状是患者就诊的常见原因,可将其作为判断肺结核活动性的依据之一。

咳嗽、咳痰≥2周,可合并有痰中带血或咯血;出现全身结核中毒症状,如盗汗、乏力、间断或持续午后低热,以及食欲不振、体质量减轻等,以上症状往往提示肺结核具有活动性。

部分患者可无症状而在体检时发现肺部病变,需要结合影像学及相关检查进行肺结核诊断及活动性判断。

2.疗程结束的患者:

多数患者症状消失,细菌学检查阴转,影像学表现为肺部病灶持续稳定。

少数患者由于肺部不可逆的组织损伤或并发其他肺部疾病,即便存在咳嗽、咳痰、喘息、咯血等症状,亦不能将其作为活动性肺结核的判断依据,需仔细甄别。

二、治疗史评价

1.疗程结束的患者:

需要系统地进行治疗史评价,包括抗结核化疗方案的药物组成和疗程、患者依从性和耐受性、细菌学及药物血药浓度等。

2.化疗不彻底和治疗不规律的患者:

需要调整治疗和管理方式,确保完成疗程后再行活动性评价,同时观察细菌学和影像学的动态变化。

三、实验室评价

(一)病原学评价

1.初诊患者:

对于痰标本病原学检测(包括涂片、培养和分子生物学检测等)为阴性的肺结核患者,推荐采用BALF和支气管镜下活检技术,以进一步获取病原学和病理学证据。

2.疗程结束的患者:

主要检测技术包括痰涂片、结核分枝杆菌培养等。

由于基于结核分枝杆菌DNA检测的分子检测方法不能区分死菌和活菌,因此不推荐用于抗结核化疗的疗效评价。

有研究显示,结核分枝杆菌RNA检测技术有助于区分死菌和活菌。

(二)血清学及免疫学评价

在判定结核病活动性方面,目前尚无可用的、有效的生物标志物。

血清学检查在活动性判断上证据级别较低,存在疑似结果时需结合影像学和临床表现进行综合判断。

以下几个指标仅供参考:

1.炎性指标:

血红细胞沉降率( ESR）增快和C反应蛋白( CRP)升高常提示炎症反应的持续存在;

贫血可作为活动性肺结核的慢性消耗性指标。

但这些指标应在排除其他疾病的基础上用于辅助判断肺结核活动性。

2.T细胞免疫学检查:

结核菌素皮肤试验(TST)和IGRAs仅能反映机体处于潜伏结核感染(LTBI)状态,而在肺结核活动性判断中的价值有限。

有研究发现，IGRAs对于新近感染的判断较TST具有一定优势,50%的活动性肺结核患者经治疗后可出现IGRAs阴转,提示IGRAs对肺结核转归判断可能具有一定意义。

由IGRAs技术衍生而来的结核分枝杆菌特异性抗原/植物凝集素比值(TBAg/PHA比值),在活动性肺结核患者往往高于LTBI者的水平,提示T细胞免疫反应可能与抗原载量有关。

目前,IGRAs尚不能对肺结核活动性做出精确判断。

另外,T淋巴细胞标记物CD 27、CD 38、人白细胞抗原(（HLA)-DR和细胞内Ki 67表达最近被证明是有希望的生物标志物,但还有待进一步做深入研究证实。

四、影像学评价

影像学在肺结核活动性判断中发挥着重要作用,但需要指出的是“影像学稳定”不能等同于“非活动性”或“陈旧性”。

特别是当患者具有典型的结核中毒症状，或并发艾滋病、糖尿病,以及存在耐药、治疗不规律和血药浓度不达标等因素时,虽然影像学判读为“稳定”或“陈旧”,但病变内的结核分枝杆菌仍可能处于复制状态。

片面依靠影像学诊断会导致一部分活动性肺结核患者失去早期治疗的机会,这反映了影像学评价的局限性,因此需要对影像学诊断标准进行规范。

1.胸部CT检查：

2.胸部MRI:

胸部MRI具有无辐射性,因此可以作为特殊人群,如儿童、育龄妇女、孕妇(在妊娠的前3个月应避免做MRI检查),或行CT增强扫描时发生对比剂过敏的患者,肺结核活动性判断的替代性检查手段。

胸部MRI也可以用于特殊人群肺结核治疗后的随访。

3.正电子发射体层摄影术(PET)-CT :

PET-CT对于区分肺结核活动性与非活动性具有独特价值。

文章摘录：

国家感染性疾病临床医学研究中心、深圳市第三人民医院、《中国防痨杂志》编辑委员会.肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识.中国防痨杂志2020年4月第42卷第4期

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