专家共识：急性胰腺炎鉴别诊断

本文来源：急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识（2021）.中华急诊医学杂志, 2021, 30(2): 161-172.

临床常见的急腹症都会有腹痛症状，血清淀粉酶和脂肪酶水平也可能有所升高，常混淆或延误AP的诊断，因此有必要在急诊科对常见急腹症与AP进行鉴别。

3.1 急性胆囊炎

严重的右上腹疼痛，可放射到右肩胛区；在进食大量和（或）高脂肪食物后疼痛可能会加重，血清淀粉酶和脂肪酶水平在参考范围内或仅轻度升高。

诊断依据：墨菲征阳性，查体时有右上腹压痛，可伴有肌卫及反跳痛，或墨菲征阳性。腹部超声显示胆囊增大、壁增厚水肿，可伴有胆囊结石等。

3.2 胆总管结石

间歇性强烈右上腹或剑突下钝性疼痛或绞痛，可放射至右肩胛区；黄疸，陶土色大便；可有发热；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。

诊断依据：胆红素水平升高，且以直接胆红素为主，腹部超声和或CT/MRI检查提示胆总管增宽，可见结石影像。

3.3 消化性溃疡疾病

消化不良，胃灼热，腹胀，餐后2~3 h的恶心和（或）呕吐，上腹部疼痛。

诊断依据：上消化道内窥镜检查。

3.4 消化道穿孔

突然剧烈的腹痛；触诊时患者可出现板样腹、不自主肌卫和明显的压痛、弥漫性反跳痛；可出现低血压，呼吸急促，心动过速，发热等；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。

诊断依据：腹部X线/CT显示腹腔游离气体。

3.5 急性肠系膜缺血

严重弥漫性腹痛，腹胀，伴恶心、呕吐，腹泻或便血。

诊断依据：无肠管坏死时可仅表现为脐周压痛，一般症状重、体征轻；合并肠管坏死时有腹膜炎表现，肠鸣音消失，白细胞计数升高，结肠镜检查提示缺血性肠病，腹部增强CT可见肠系膜血管造影剂充盈缺损，可有肠壁水肿、肠坏死表现。血管造影可鉴别，但已不常规采用。

3.6 肠梗阻

间断的腹部绞痛，腹胀，伴恶心、呕吐，排气、排便减少或停止。

诊断依据：腹部X线/CT可见气液平，可见孤立的肠袢、弹簧征等。

3.7 心肌梗死（急性冠状动脉综合征）

剧烈而持续的胸骨后疼痛，可放射到颈部、肩部、下颌和左臂，偶有上腹痛或上腹部不适，乏力，出汗，恶心呕吐，呼吸困难等。

诊断依据：心电图ST-T动态改变，心脏生物标志物水平(如肌钙蛋白I水平)升高，冠脉CTA/冠脉造影可明确诊断。

3.8 糖尿病酮症酸中毒

约20%~30%糖尿病患者并发急性腹痛，淀粉酶轻度升高，易误诊为AP，腹部CT可明确诊断。

但糖尿病酮症酸中毒患者同时并发AP并不少见。

患者可有烦渴、多尿、恶心、呕吐、嗜睡，甚至昏迷。可见不同程度脱水征，如皮肤干燥、眼球下陷、血压下降、四肢厥冷、休克。

尿糖、尿酮体强阳性，血糖明显升高，一般16.7~27.8 mmol/L（300~500 mg/dL），二氧化碳结合力减低，血气提示代谢性酸中毒。