CT现教科书式的肺内球型滚珠征，仍不足以诊断肺曲霉菌病？

肺机会性、感染性病变

肺部真菌感染是一种严重的肺机遇性感染性病变。

当患者患有慢性基础疾病，应用医源性侵入性留置管道、长期使用免疫抑制剂、皮质激素、细胞毒制剂及放疗等，导致机体免疫力下降或机体内正常菌群失调，使肺部真菌感染的发病率逐渐增高。

致病菌
最常见	念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌
次之	放线菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌
较少见	着色芽生菌及组织部胞浆菌

真菌侵入肺组织，基本病理改变为凝固性坏死、细胞浸润和脓肿形成、肉芽肿形成、慢性感染导致肺纤维化。 

实例病例

急性白血病患者

 曲菌球呈滚珠征：图1.仰卧位曲菌球。来源文献2

 曲菌球呈滚珠征：图2.俯卧位曲菌球。来源文献2

曲霉菌侵袭双肺，可见曲霉菌球形成，球体与囊壁间出现新月形透亮区，菌球随体位而变动。

空气新月征。来源文献3

 一些概念的共识

曲霉菌球（aspergilloma）： 　 

• 曲霉菌球是真菌球的形态学表现，几乎完全由真菌菌丝和细胞外基质构成。

• 曲霉菌球是慢性肺曲霉菌病CPA的最具特征性的影像学特征，通常可以在CT观察到，位于肺内或胸膜腔或扩张的支气管中。

• 曲霉菌球是疾病晚期的表现，是沿空洞表面生长的真菌突入空洞腔内而形成的，几乎可见于所有形式的慢性肺曲霉菌病 CPA。

• “空气新月征”也见于侵袭性肺曲霉菌病（IPA），空腔内的物质是含有曲霉菌（或其他真菌）的梗死的肺组织，称 之 为 “真 菌 性 肺 腐 骨 片 ”（mycotic lung sequestrum）更为贴切，主要见于免疫功能低下的患者。

• 虽然曲霉菌球可高度提示CPA，但对CPA的诊断还需要其他信息来确定。

单发肺曲霉菌球（single / simple pulmonary asperg1lloma）：

• 是指在单个肺空洞中含有一个单发真菌球，血清或微生物学证据提示曲霉菌感染，在非免疫功能低下的患者症状轻微或没有症状，随访至少3个月影像学没有任何进展。

何为曲霉菌？

曲霉菌属真菌,种类很多,主要致病菌有烟曲霉菌(aspergillus fumigatus)、黄曲霉菌(aspergillus flavus)等。

曲霉菌在自然界广泛分布于土壤、植物、腐物、粮食、食品,尤其是发霉的谷物、发酵食品中；

在空气和污水中也可能有曲霉菌的孢子和菌丝；

正常人呼吸道、皮肤、外耳道等处亦可找到曲霉菌。

曲霉菌繁殖力强,可感染鸽等家禽。

人体抵抗力减弱时,空气中浮游的曲霉菌孢子和菌丝吸入呼吸道可引起肺曲霉菌病。

进食发酵和腐败食品,曲霉菌可进入消化道。

此外曲霉菌还可以经皮肤伤口侵入人体。

肺曲霉菌病理

曲霉菌球呈圆形或椭圆形,成长速度快慢不一,直径自数毫米到5～6cm,团块色红、灰、棕黄或略带绿色,质脆易碎。

有时菌丝间含有大量钙质则曲球质地坚硬,成为结石。

机体免疫功能低下者曲霉菌可能导致败血症。

病菌经血流播散到脑、肾、肝、心、骨、关节等器官组织,呈现大片坏死病灶,病变中有大量曲霉菌。

曲霉菌病尚可累及外耳道、鼻窦和角膜。

临床表现

• 最常见症状是咯血,发生率约50%～90%,咯血量亦多变化,从很少量到大量致死性咯血不等。

• 其他常见症状有慢性咳嗽,偶有体重减轻。

• 除非合并细菌性感染,患者一般无发热。

• 毗邻胸膜的曲霉球可以引起胸膜腔感染,个别病例可导致支气管胸膜瘘。

• 部分患者呈现隐匿性过程,持续多年无症状,但绝大多数最终出现症状。

诊断条件

CPA的诊断需同时满足以下条件

① 胸部影像学的特征性表现； 

② 曲霉菌感染的直接证据或针对曲霉菌的免疫反应阳性； 

③ 除外其他疾病，此外，病程至少３个月。

除少数患者外，通常不存在因HIV感染、肿瘤化疗或免疫抑制剂治疗所导致的免疫功能低下。

如观察到曲霉菌球，只需曲霉菌IgG或沉淀素阳性，＞90％的患者即可确诊曲霉菌感染。如果抗体检测阴性，则需其他曲霉菌感染的证据。

如患者影像学显示1个或多个空洞，且排除其他疾病，则符合以下任何一条可确诊本病： 

① 呼吸道引流液中曲霉菌IgG或沉淀素阳性、曲霉菌抗原强阳性或DNA阳性； 

② 经皮或切除活检在空洞内发现真菌菌丝或培养出曲霉菌。如镜下显示真菌菌丝侵入肺实质，则诊断为急性或亚急性侵袭性肺曲霉菌病。

诊断依据的注意点

因烟曲霉菌广泛存在于自然界，有其自身的致病特点，痰中检出烟曲霉菌不是诊断曲霉菌感染的依据。

经支气管镜获得的样本检出烟曲霉感染的概率高于定植。

痰或支气管镜标本显微镜下发现真菌菌丝强烈提示曲霉菌感染。

在抗真菌治疗期间培养阳性提示唑类药物耐药。

支气管肺泡灌洗液BAF中曲霉菌GM实验诊断CPA的敏感度和特异度高，血清GM实验的敏感度低下，应采用BAF而不是血清GM诊断CPA。

检测抗曲霉菌抗体是诊断CPA的关键性诊断工具之一。

抗曲霉抗体可帮助鉴别感染和定植，对感染的阳性预测值为100％ 。

所有怀疑CPA或亚急性侵袭性肺曲霉菌病SAIA者均应检测曲霉菌IgG抗体或沉淀素。

病变组织病理切片检查见到曲霉菌丝亦有助于明确诊断。

参考文献：

1.内科学第9版.人民卫生出版社

2.贾国琴，曹雪玲.20例肺部真菌感染CT影像学分析.河北医科大学学报.2012年12月第33卷第12期

3.张丽，刘斌.肺真菌感染的CT征象分析.临床肺科杂志.2017年8月第22卷第8期

4.郭宪立等.2015慢性肺曲霉菌病诊断和治疗临床指南解读.临床荟萃.2016年3月5日 第31卷第3期