如何选择药物：社区获得性肺炎初始经验性抗感染治疗？

CAP的定义

社区获得性肺炎（ community-acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

治疗原则

1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽早给予初始经验性抗感染治疗。

2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。

3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。

4.轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良好的口服药物；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药

值得注意的是:

我国不同地区病原流行病学分布和抗菌药物耐药率可能不一致,治疗建议仅是原则性的,需结合患者所在地区具体情况进行选择。

另外,选择抗菌药物要参考其药代/药效学特点：

• 对于时间依赖性抗菌药物：

如青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类,碳青霉烯类,其杀菌能力在4~5倍最小抑菌浓度(MIC)时基本达到饱和,血清药物浓度超过MIC时间(T >MIC)是决定疗效的重要因素,根据半衰期1天多次给药可获得更好临床疗效。

• 浓度依赖性抗菌药物：

氨基糖苷类、喹诺酮类，杀菌效果随药物浓度升高而增加,药物峰浓度越高效果越好,因此通常每天1次用药,可增加药物活性,减少耐药的发生并能降低氨基糖苷类药物肾损害的风险。

抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)

注:

一代头孢菌素:头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢硫脒等

二代头孢菌素:头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯等

三代头孢菌素:

(1)静脉:头孢曲松,头孢噻肟、头孢唑肟等

(2)口服:头孢地尼.头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢托仑匹酯等

呼吸喹诺酮类:左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星

氨基青霉素:阿莫西林、氨苄西林

青霉素类/酶抑制剂复合物(不包括有抗假单胞菌活性的青霉素类如哌拉西林、替卡西林):阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦等

大环内酯类:阿奇霉素、克拉霉索、红霉素

有抗假单胞菌活性的喹诺酮类:环丙沙星、左氧氟沙星

有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类:头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南

头霉素类:头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺

氧头孢烯类:拉氧头孢、氟氧头孢

氨基糖苷类:阿米卡星、庆大霉素、依替米星、奈替米星、妥布霉素等

神经氨酸酶抑制剂:奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦

治疗MRSA肺炎的药物:万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、去甲万古霉素、头孢洛林

MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌

ESBL:产超广谱β-内酰胺酶

治疗疗程

抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状明显改善后停药,但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异,

不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。

通常轻、中度CAP患者疗程5~7 d,重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。

非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10 ~14 d。

金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死,抗菌药物疗程可延长至14~21 d。