BMJ病例学习：甲状腺毒症的一个意外原因

病例汇报

38岁，男，印度人，6年前移居英国。

主诉：发烧、盗汗、干咳和颈部肿胀2周。院外予阿莫西林治疗2周，症状无改善。

既往史：无特殊病史，无长期药物。结核病人史接触不祥，否认有任何海外旅行。抽烟10年。

社区化验：低促甲状腺激素(TSH,0.14 mlU/L)和高T4 (25.1 ng/dL)（证实甲状腺功能亢进。）

入院查体：

体温40℃，脉搏155 次/分。颈部、腋窝或腹股沟等淋巴结无肿大。结节状，甲状腺肿大，结节状，轻度压痛。双手颤抖得很厉害。心、肺、腹部检查均无明显异常。

辅助检查：

血常规：HB正常,WBC12.4×10^9/L，中性粒细胞升高。

肝功能：ALP 161 IU/L、ALT 156 IU/L、胆红素16mmol/L。

T4：69.5 ng/dL。

甲状腺自身抗体：阴性。

ESR：43 mmh

CRP：373 mg/L

 血培养和尿培养以及尿军团菌和肺炎球菌抗原检测：阴性。

HIV和病毒性肝炎血清学：阴性。

心电图：窦性心动过速,无缺血性特征或心律失常。

胸片：颈部软组织肿胀，肺野正常。

颈部超声：

甲状腺峡部增大，回声不均匀,多发囊肿性结节。左叶可见一个大的异质性结节,呈囊性和实性区域,但未见血管密度增加。颈部多发反应性淋巴结。

（这些表现被认为是最可能表现为增生性多结节性甲状腺肿。）

甲状腺、胸腹及骨盆CT：

甲状腺明显增大，多发结节，左叶最大者5cm，囊性坏死，但无胸骨后扩张，无肺部病变，无胸腹部淋巴结肿大，腹腔无实质器官病变。

technetium-99m sodium pertechnetate甲状腺显像(图2)：

甲状腺左叶有大片的缺光区，下侧有小的摄取病灶（这被认为是非特异性的(可能代表有功能的结节、残留的甲状腺组织或炎症)。

甲状腺的其他部分没有摄取。

 什么情况？

大招施展

患者随后接受了左侧甲状腺结节细针抽吸术(FNA)，抽吸了10ml混浊液体。

样品送微生物学处进行细菌培养、抗酸杆菌(AFB)染色和结核病培养。

三份甲状腺结节标本AFB染色阳性，随后结核培养阳性，证实结核性甲状腺炎的诊断。

治疗经过

最初，考虑到甲状腺毒症和毒性结节性甲状腺肿的可能性，服用carbimazole。

因为甲状腺显像检查没有明显的摄取，随后停止。

考虑到持续的高温，WBC升高和非常高的CRP，被认为最有可能患有感染性甲状腺炎，尽管其他的考虑也包括淋巴瘤和结核病。

开始诊断性治疗，静脉注射阿莫西林-克拉维酸和克拉霉素抗细菌感染，以涵盖微生物学建议中的细菌感染。

心率持续升高，开始服用普蔡洛尔40mg， Bid。

在FNA确定了结核诊断之后，开始接受四联疗法抗结核治疗：片剂(含有120毫克利福平、异烟肼50毫克、吡嗪酰胺300毫克)每日6片与乙胺丁醇1g ，2个月。

之后利福平和异烟肼治疗4个月，并等待结核菌耐药性的结果。

结果和随访

患者计划接受总共6个月的治疗，他的症状已经消除，甲状腺功能恢复正常。

揭秘一个意外原因

由于该病的罕见性和急性症状的非典型表现以及缺乏其他地方结核的证据，这例原发性甲状腺结核的诊断具有挑战性。此外，文献中很少有激素异常与甲状腺结核相关的报道，因此在本例中，结核是甲状腺毒症的——一个意外原因。

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疾病概况

甲状腺结核又称结核性甲状腺炎，属于甲状腺慢性炎症性疾病。

1862年Lebert在1例粟粒型肺结核死亡女患者的尸解中发现并首次报道了TTB;

1878年, Chiari发现7例死于播散性结核的病人的甲状腺同时受累;

1893年Bruns首次描写了1例TTB的患者情况;

1894年Schwartz首次报道了脓肿切开引流术成功治愈甲状腺结核脓肿。

发病率总体低？

甲状腺结核发病率总体很低的原因可能为 :

①甲状腺血流丰富,富氧及高碘环境都不利于结核杆菌的生长繁殖;

②甲状腺内缺乏网状内皮细胞,不易受结核杆菌侵袭;

③甲状腺滤泡内胶体能够阻止结核杆菌的活动性，而且对其他部位结核病及时抗痨治疗,减少了结核病的血源性播散。

但近年研究发现，HIV诱导人体免疫抑制时肺外结核的患病率明显增加,HIV阳性患者合并结核感染时,其肺外结核患病率可达45%~75%,可能成为诱发甲状腺结核的原因之一。

感染途径

其一为血行性感染，原发灶大多为粟粒结核,甲状腺结核为全身结核的一部分,是其局部表现。也可以是腺体邻近器官的结核病灶如喉、气管、颈淋巴结核、下颌骨结核等直接波及;

其二为淋巴源性感染,早期颈部淋巴结核可通过淋巴管传播至甲状腺组织。

由于逆行入腺体的淋巴管存在很多瓣膜,故感染机会极少。

分型

TTB的形态学分类:粟粒型、结节型、干酪型、冷脓肿型。

还有学者将TTB分为原发型和继发型，但目前尚不清楚哪种类型的TTB发生率更高。

临床表现

本病主要以颈部包块为主要表现,病程数天至数年,自感颈部疼痛,局部轻压痛,少数有吞咽痛,部分患者颈部有压迫感。

约1/5的患者有全身性盗汗、低热等结核中毒症状,多好发于干酪型患者中。

仅少数人同时有其他部位的结核病或有结核病史,部分患者可触及同侧颈淋巴结硬结,尤应考虑本病。

诊断要点

以下几点有助于诊断：

①甲状腺肿大伴质硬不规则的包块。

②有结核病全身症状或有结核病史,尤其是肺结核与颈淋巴结结核者。

③青壮年，尤其女性，病程较长,多在1年以上。

④病程中患者自觉疼痛或局部有压痛感。

⑤结核菌素皮试呈强阳性。

⑥B超见病变内部回声不均,边界较清晰,周边回声强;彩色多普勒提示甲状腺包块内部血流不丰富。

⑦甲状腺包块细针穿刺找到郎格罕细胞、干酪样坏死物及间质细胞,脓液抗酸染色如找到抗酸杆菌,未发现癌细胞。

⑧手术中发现甲状腺周围组织水肿、粘连，甲状腺结节边界不清,结节内有千酪样物;包块虽然侵出甲状腺包膜或浸润周围组织,但是同侧颈区并无明显肿大的淋巴结,或甲状腺包块内有干酪样物。

姜友定等总结TTB的诊断条件：

1.颈部甲状腺区出现肿块，随吞咽上下活动；

2.PPD阳性或强阳性、ESR明显升高；

3.肿块FNAC或细针穿裁活检见到类上皮细胞、朗罕细胞和干酪样坏死等；

4.穿刺组织标本AFB涂片和(或)培养阳性；

5.切除组织病理检查见到类上皮细胞、干酪样肉芽肿、朗罕细胞等。

满足(3)、(4)、(5)条件中的其中一项即可确诊为TTB。

• 甲状腺功能测定大多正常，少数功能低下。

• 甲状腺抗体测定一般阴性，阳性者应考虑为甲状腺炎。

• 彩色多普勒超声检查：本病形成的病灶内血流不丰富。

• CT散在点状钙化灶为结核的一个 重要CT图像

• 同位素本病表现为无功能状态，失去吸碘能力，故为冷结节。

• 虽然比较先进的PET-CT技术对于肿瘤及炎症的诊断具有很高的敏感度，但由于甲状腺结核病的临床特征及SUV数据无法从甲状腺癌中区别开来，PET-CT也不能对甲状腺结核病进行有效鉴别。
  

• 部分甲状腺结核被误诊为甲状腺癌，但也有报道甲状腺结核与甲状腺癌并存。因此甲状腺结核病人要仔细检查，预防漏掉甲状腺癌的诊断断。

• 单纯的肉芽肿不是TTB诊断的金标准，肉瘤样病变、肉芽肿性甲状腺炎、真菌感染和肉芽肿性血管炎等组织中也可见到肉芽肿。较多学者推荐“干酪样坏死、类上皮样细胞肉芽肿”为病理诊断标准。

• 切除的甲状腺组织病理检查、细针穿刺针吸细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAc)、细针穿刺组织活检、切除或穿刺的甲状腺组织的AFB涂片和(或)培养等均有很高的诊断准确性，国内外文献中的绝大部分患者均是经这些方法而确诊，临床诊断病例和疑似诊断病例罕见。

• TTB确诊后还应判定是否合并或继发于其他部位的结核病。

鉴别诊断

虽然甲状腺结核与甲状腺腺瘤或甲状腺癌组织结构不同，但临床表现及甲状腺包块性质却难分辨,易误诊为甲状腺腺瘤或甲状腺癌,故临床表现对鉴别诊断的意义不大。

1.亚急性甲状腺炎 

本病好发于女性，是病毒感染后引起甲状腺滤泡破裂，胶质溢出造成，病程较长。

核素扫描可显示冷结节，难与甲状腺结核鉴别。

用甲状腺素或左甲状腺素治疗后症状可缓解，且有自愈的倾向。

2.慢性甲状腺炎 

主要是淋巴性甲状腺炎和侵袭性纤维性甲状腺炎，特别是后者可表现硬实的甲状腺结节，不易与增生型甲状腺结核鉴别。

3.甲状腺腺瘤或甲状腺癌 

甲状腺癌转移到颈淋巴结而误诊为淋巴结核并不少见。相反，亦有颈淋巴结核与甲状腺癌同时发生，也有些甲状腺结核合并颈淋巴结核，而被误诊为癌肿。

治疗方案

治疗的总的原则：应用全身抗结核药物或辅以外科切除结核累及的甲状腺部分或引流。

因缺乏大宗病例的对比研究，故难以确定哪种手术方式对TTB最有效或是首选。

因术中冰冻切片不能鉴别乳头状腺癌与滤泡状腺癌（二者在恶性程度与预后上差别极大），故甲状腺结节不宜以术中冰冻切片判断切除范围，术中冰冻切片的诊断价值有限。

参考文献：

1.Raman L, Murray J,Banka R. BMJ Case Rep Published online: [please include Day Month Year] doi:10.1136/bcr-2013-202792

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4.姜友定等.甲状腺结核三例并文献复习.中国防痨杂志.2015年4月第37卷第4期

5.王洪宇.甲状腺结核的诊断和治疗分析.中国医药指南.2014年5月第12卷第14期

5.陈侃等.甲状腺结核一例.中华结核和呼吸杂志.2006年3月第29卷第3期