发热→好转→发热→好转→发热，致病原因为哪般？

现病史

患者周某某，男，45岁，因“发热4天”就诊。

主诉：患者于2020年7月8日无明显诱因出现发热，畏寒，无寒战，最高体温39.4℃，于我院发热门诊就诊；
予氨咖黄敏胶囊、蒲地兰口服液、布洛芬口服，症状仍反复；遂于2020年7月12日再次于我院发热门诊就诊。复查胸部CT见右中肺少许慢性炎症，门诊遂以"发热查因：新冠病毒感染？上呼吸道感染？急性肝炎？"收住隔离病房。

既往病史

◆ “乙肝病毒携带者”病史10年。纳差一月余，近一月体重下降12斤；

◆ 否认结核等传染病病史；

◆ 否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史；

◆ 否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详；

◆ 否认食物、药物过敏史。

入院查体

◆ 发热，生命体征稳定；◆ 心肺腹查体无明显异常；◆ 第7、8、9段胸椎压痛；◆ 神经系统查体无明显异常。

辅助检查

◆ 血常规、疟原虫、降钙素原、结核感染T细胞检测、真菌GM实验、真菌G实验、风疹病毒IgM、人类巨细胞病毒IgM、肥大-外斐反应、ANA多肽抗体谱、输血前四项、血糖、肾功能、心肌酶、肿瘤三项、大便常规、尿常规未见明显异常；

◆ 7月14日血培养：血培养未培养出细菌；

◆ 7月14日肝功能：谷丙转氨酶79.00U/L，谷草转氨酶72.00U/L，总蛋白65.40g/L，总胆红素12.70umol/L；◆ 7月19日脑脊液常规：白细胞数目29.00×10^6/L，多个核细胞百分比19.10%，单个核细胞百分比80.90%；◆ 7月19日脑脊液生化：氯123.00mmol/L，葡萄糖3.08mmol/L，腺苷脱氨酶5.00U/L；脑脊液蛋白定量1240mg/L；◆ 7月19日抗酸染色：脑脊液抗酸染色未找到结核杆菌；革兰氏染色未找到细菌；墨汁染色未找到隐球菌；

治疗前胸椎CT、MRI

初期治疗

提示颅内感染，遂转入我科治疗，7月20日予更昔洛韦抗病毒治疗，患者体温明显好转，但抗病毒治疗10天（体温持续正常1周）后继续发热；◆ 8月3日复查脑脊液常规：白细胞数目28.00×10^6/L；◆ 8月3日复查脑脊液生化：氯124.00mmol/L，葡萄糖2.44mmol/L，腺苷脱氨酶2.00U/L，脑脊液蛋白定量470mg/L；提示抗病毒无效，考虑不是病毒性脑膜炎，此时患者胸部疼痛明显；◆ 8月4日胸椎MRI提示：胸8及9椎体内片状高信号，终板变性？感染性病变待排，建议复查。请脊柱外科会诊，考虑脊柱结核，从一元论考虑，颅内不排除结核性脑膜炎；

调整治疗

◆ 8月6日mNGS检测：因患者其他检测（结核抗体、结核T细胞感染实验、血沉）均不支持结核，所以同时做了微生物高通量基因检测，结果提示羊布氏杆菌感染（8月6日送检，8月8日结果回报）；◆ 8月9日予诊断性抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）；
◆ 血布氏杆菌IgG抗体：遂复查布氏杆菌抗体阳性（8月9日送检，8月14日结果回报），考虑布氏杆菌脊柱炎及布氏杆菌脑膜炎，8月10日予停抗结核治疗，予抗布氏杆菌治疗（多西环素0.1g bid，利福平 0.6g qd）；

疗效评价

患者所有症状均逐渐好转，未再复发（用药后不再发热；患者头痛症状予抗布氏杆菌治疗后明显改善；患者背部疼痛从明显疼痛，到活动后才有疼痛，到转身起床才疼痛，到完全不痛；患者饮食精神状态、肝功能逐渐恢复）；◆ 8月16日复查脑脊液常规：白细胞数目12.00×10^6/L，多个核细胞百分比0%，单个核细胞百分比100%；◆ 8月16日脑脊液生化：氯124.00mmol/L，葡萄糖3.31mmol/L，腺苷脱氨酶0.01U/L；◆ 8月16日脑脊液蛋白定量：420mg/L；◆ 2020年9月6日复查胸椎CT提示：与2020年8月5日的CT片对比胸8、9、10椎体骨质破坏范围较前缩小，提示病变较前好转，余况同前。遂予患者带药出院治疗，抗布氏杆菌治疗3月后复查。

治疗后胸椎CT、MRI

最后诊断

1.布氏杆菌性脑膜炎（脑脊液病原微生物基因检查提示羊布氏杆菌感染，血布氏杆菌IgG抗体阳性。予抗多西环素、利福平治疗后发热头痛症状明显好转，未再复发）。2.布氏杆菌性脊柱炎（脑脊液病原微生物基因检查提示羊布氏杆菌感染，血布氏杆菌IgG抗体阳性。胸椎MRI示胸8及9椎体内片状高信号，终板变性？感染性病变待排，建议复查。予抗多西环素、利福平治疗后背痛症状明显好转）。

经验与体会


羊布氏杆菌为人畜共患传染病，在北方牧场常见，但在南方少有见到，常为局部散发，见识不多，故在南方诊断较难。从这个病人诊治过程可知，历经曲折治疗从发热门诊→隔离病房→肝病科→神经内科，其间还有脊柱外科协助诊疗。在抗感染方面用药，从抗病毒→抗结核→抗羊布氏杆菌，病情才得以控制。病人的病情也是复杂多变，发热→好转→发热→好转→发热，影响用药疗效的判断，甚至于在抗布氏杆菌治疗半月后，患者体温明显得到控制后，仍担心患者体温再次复燃，也深刻体会到了波状热的特点（布氏杆菌病又称波状热）。不常见+病情多变，增加了诊断难度，好在微生物高通量基因检测找到了元凶，基因检测结果出来，也是半信半疑，直到患者体温很稳定不复发，患者头不痛、背不痛，复查胸椎CT、胸椎MRI有好转，才肯定患者就是这个病无疑。高通量基因检测在这个病例的诊断中取了决定性作用，如果没有基因检测，也许这个病人还在抗结核治疗。结合之前的一例结核性脑膜炎患者，微生物高通量基因检测还是很准确，误差小，而且对诊断的帮助真的很大。