病例学习：激素也挡不住的“免疫重建炎症综合征(IRIS)”？

病例汇报

患者，女，27岁，艾滋病患者，未抗病毒治疗。

主诉：因全身恶化、发热、咳痰和周围淋巴结肿大而入院。

辅助检查：

HIV病毒载量：3.1X10^6 copies/ml。

CD4细胞:30个/mm3。

颈部、胸部、腹部CT：右上肺叶有一个结节，颈部、胸腔内、腹部及腹股沟有多个肿大淋巴结。

诊断：播散性结核。

治疗经过：

痰培养阳性，结核分枝杆菌药物敏感实验完全敏感。

开始使用利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。

6周后，病情进展良好，给予抗逆转录病毒治疗(ART)。

2周后，患者出现反复发热和惊厥。

影像示：脑损伤加剧，伴有水肿。

HIV病毒载量下降了一半，CD4细胞上升到93 cells/7 litre。

• 考虑结核相关免疫重建炎症综合征(IRIS)，开始使用类固醇(甲基强的松龙，0.5 mg/kg), 效果良好。

3个月后，患者出现颈部淋巴结肿大、液化，导致吞咽困难(图)。

轴位CT扫描(图A)、冠状面重建(图B和C)，显示颈部淋巴结大量液化，靠近颈部血管(箭头，图B)，伴占位效应和空洞变形(箭头，图A)。

经过18个月的抗逆转录病毒药物联合抗结核治疗，结果良好，无需手术切除淋巴结。

病例讨论

在开始高效抗逆转录病毒治疗(HAART)后，各种情况下均可发生免疫重建炎症综合征。

在相继抗结核和抗逆转录病毒治疗后，8-43%的患者出现治疗矛盾型结核相关性免疫重建炎症综合征，结核病临床症状出现恶化。

免疫重建炎症综合征更常见于CD4计数低、艾滋病毒载量高、诊断为播散性结核和HAART时病毒载量迅速下降的患者。

AIDS发生IRIS的危险因素:

首次进行HAART、基线病毒载量高及基线CD4'T淋巴细胞数较低者为IRIS发生的危险因素，此类患者在抗病毒治疗后应警惕IRIS的发生。

治疗包括继续抗结核和抗逆转录病毒治疗，并使用类固醇。

颈淋巴结肿大是免疫重建炎症综合征的共同特征，但其液化很少被报道;也可能发生在类固醇治疗期间，如本例所述。

除非患者有特殊难治性的器官压迫，否则不可能进行手术。

本病例学习要点

1.结核相关性免疫重建炎症综合征(IRIS)可能与淋巴结液化有关。

2.结核相关性IRIS治疗包括继续使用抗结核药物和高效抗逆转录病毒疗法。

3.类固醇可能会提高结核病相关IRIS的发病率，但除了特殊难治性的器官受压病例外，可能不会进行手术。

结核相关免疫重建炎症综合征

(TB-IRIS)的诊断

TB-IRIS 在临床上主要有两种类型:治疗矛盾型IRIS ( Paradoxical IRIS) 和暴露型IRIS ( Unmasking IRIS)。

治疗矛盾型IRIS

在临床上多见，是指合并结核病的艾滋病患者接受ART后,由于免疫系统对炎症反应能力的增强,在最初的几个月内(通常发生于ART后的1 ~3个月),其结核病的症状可能加重。

• 艾滋病合并结核病患者中IRIS发生的比例为7% ~ 36%,尤其发生在基线CD4+T淋巴细胞计数< 100个/μL以及在抗结核治疗的头2个月内就开始接受ART的患者中。
  

• 除发热外，患者可有胸膜浸润或者出现新结核病灶，同时纵隔淋巴结或外周淋巴结肿大，皮肤或内脏出现结核脓肿、结核性关节炎或骨髓炎等。

• 即使在ART前已进行了积极的抗结核治疗，仍无法避免TB-IRIS的发生。

暴露型IRIS

是指亚临床未识别的结核感染在启动ART后新出现结核病表现,临床上相对少见。

HIV合并TB何时HAART治疗？

艾滋病患者出现TB-IRIS可使病情加重甚至死亡，在开始ART前先完成结核强化期的治疗可以减少因免疫重建导致的TB-IRIS。因此，在治疗艾滋病合并结核病时,原则上应首先治疗结核,待患者显示较好的临床治疗效果并完成强化期治疗后,再开始ART并进行继续期的抗结核治疗。

但近年来有研究表明,早期ART有助于降低病死率,因此，除结核性脑膜炎外,对于艾滋病合并结核病患者均主张尽早接受ART。

TB-IRIS的处理

IRIS通常具有自限性，

对于轻度IRIS可使用非甾体类解热镇痛药物,如布洛芬进行治疗,无需调整抗病毒和抗结核治疗方案;

对重度IRIS患者可使用泼尼松( 1.25mg/kg/d即50~80 mg/d)治疗2 ~4周，后逐渐减量,在6 ~12周将激素逐渐减量直至停用。

最后的大招

有效控制急性期机会性感染后再进行HAART或HAART前积极发现潜在的机会性感染可降低IRIS的发生率。

参考文献：

1.Magali Offner, Thomas Perpoint, Christian Chidiac,Tristan Ferry.Large liquefaction of lymph nodes during tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome in an HIV-infected woman

2.中国艾滋病诊疗指南(2018版)

3.HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识2017年