气道里的“不速之客”

王阿姨，43岁，清洁工人。

因“咳嗽咳痰伴喘息5天”就诊。

10余年前诊断为支气管哮喘，没有接受规范的治疗，哮喘间断发作后在当地小诊所输液治疗可间断缓解；几年前发现糖尿病，口服药物控制血糖；不抽烟不喝酒。

王阿姨来医院时明显喘息，双肺可以听到典型的哮鸣音。

根据王阿姨病情，外院考虑为支气管哮喘急性发作、合并有肺部感染，给予抗感染、解痉平喘对症支持治疗，但是治疗效果不好。

“

问题出在哪？为何疗效不佳？会是别的疾病导致的咳喘吗？

”

明确一个患者的诊断就要像破案抓凶手一样寻找蛛丝马迹

看看患者的影像资料

胸部CT：

患者左肺透亮度稍高，左主支气管开口处有狭窄表现（箭头处）
再看看冠状位：

左主支气管开口气管壁增厚，管腔狭窄不通畅。

建议患者行电子支气管镜检查！

竟然发现左主支气管嵌顿了一颗西瓜子

瓜子取出后继续治疗，患者病情明显好转。

说说气道异物

气道异物，常见于老年人及儿童。老年患者松动的牙齿在夜间睡眠时候可能落入气道、吃东西过快或吃东西时候大笑也有导致食物呛进气道，儿童好奇心强，将异物塞进口中继而吸入气道……这与老年人及儿童喉部保护功能不全、咳嗽反射较弱都有关。
大的气道异物可以导致急性气道梗阻、危及生命。对于儿童，气道异物是导致儿童窒息死亡的主要原因。
小的气道异物可以刺激气管壁引起咳嗽、喘息不适，继发感染可导致发热、呼吸困难等，边缘不光整、尖锐的气道异物还可以导致气管粘膜毛细血管或周边大血管刺破引起咯血。
气道异物取出术是呼吸介入常见的操作之一，多数异物借助异物钳、网篮、冷冻探头等等工具可以成功取出异物，对于嵌顿时间较久、肉芽组织包裹明显的异物可能需要电刀、球囊、激光等工具的配合。
对于不透光的异物，在X线胸片或胸部CT检查时容易发现，比如：牙齿、硬币、鸡骨头、铁钉等；但对于透光的异物，在胸部影像学检查时候就不容易发现了，尤其异物留置时间久继发局部感染、肉芽组织增生包裹，就更容易成为漏网之鱼。

气道异物的诊断

（1）病史异物吸入史是重要依据。如异物吸入史不明，但出现反复发热、肺炎、慢性咳嗽久治不愈也需警惕是否有异物吸入的可能。
（2）体格检查有无呼吸困难、肺部闻及喘鸣音，出现肺炎、肺不张、肺气肿等相应体征，查体时需要注意两侧的对比。
（3）胸部影像检查不透光异物在X片或CT上容易确定位置、大小及形状，如金属。透光异物可通过如下间接征象来判断：

①纵隔摆动：一侧支气管部分阻塞时，呼吸、吸气时两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔向两侧摆动。

②肺气肿：肺透明度增高，横膈下移。

③肺不张：肺叶或肺段密度增高，体积缩小，横膈上抬，心脏 纵隔向患侧移位。

④肺部感染：局部密度不均匀的片絮状模糊阴影。

当然，最终确诊及异物的取出仍依赖于电子支气管镜。

除了上面展示的这些，还有许多你想不到，像：花椒、药片、胶囊、笔帽……还有近日胡红玲副主任医师刚取出的绿豆皮…… 

84岁老爷爷肺部感染迁延不愈，一做气管镜竟然发现气道内有绿豆皮。

温馨提示为减少气道异物吸入，儿童及老人需要格外注意。儿童应避免口含物件玩耍，避免进食时候哭笑及玩耍；老年人或吞咽功能障碍者进食不宜过快、有松动的牙齿及尚未脱落的牙齿残根应及时诊治，此外，成年人进食时候也应该尽量避免大笑或高声说话。

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