临床案例 | 棘手的双肺病变

一、病史介绍

• 基本信息：女性，67岁，陕西定边人，职业农民，于2020-6-29日入宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科
• 主诉：反复咳嗽20年，加重5月。
• 现病史：近20年来患者毎到冬春季节交替或受凉后出现咳嗽、干咳为主，间断感胸闷气短，无发热、寒颤，无咯血、胸痛，无消瘦、乏力，无盗汗等症状。反复当地医院就诊，给予对症治疗（具体不详），症状改善后出院。5月前受凉后出现咳嗽、胸闷、气短明显加重，伴发热，最高体温37.8℃，伴盗汗、乏力、纳差，当地医院住院治疗20余天，症状改善不明显，体温控制不佳，就诊我院我科。
• 既往史及个人史：否认高血压、冠心病及糖尿病史。否认吸烟史。否认发霉食物及禽类接触史。30年前因“阑尾炎”行手术治疗，术中有输血，具体不详。

二、入院检查

体格检查

• T 37.5℃   P 106次/分   R 28次/分   BP 128/85mmHg
• 头颈部浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，双下肺可闻及湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛。

实验室检查

• 血常规：WBC 9.38*10~9/L  N 66.6%  PLT 296*10~9/L   HB127g/L

• 生化常规：K 3.3mmol/l Na 132.9mmol/l 肝功能 肾功能正常。总蛋白、白蛋白水平正常。
• 炎症标志物：ESR 60mm/h  CRP 65.80mg/L
• 尿常规、粪便常规（-）
• G实验（-）
• T-SPOT A/B 1/2（-）
• 肿瘤标记物（CEA  细胞角蛋白19片段）（-） NSE 23.02ng/ml（↑）
• 自身抗体  ANA 阳性 滴度1:100  
• 血气分析：PH 7.455  PCO2 34.3mmHg  PO2 114mmHg  Lac 1.7mmol/l

辅助检查

• 心电图：正常。（HR 98次/分）

• 心脏彩超：主肺动脉增宽（主肺动脉内径 35mm），EF 70.37%。
• 腹部彩超：肝胆胰脾双肾未见占位性病变。

• 胸部CT：左上叶尖后段结节影，大小4.05*2.0cm，伴多发钙化，双下肺多发渗出，以右下肺为著。双侧胸膜增厚。双侧胸腔未见积液。

三、临床分析

病史特点：患者老年女性，否认糖尿病、冠心病、高血压等基础疾病，慢性病程，病程20余年，主要表现为咳嗽，干咳为主，毎于冬春季节交替或受凉后出现，对症治疗可好转。近5月来再次出现咳嗽、胸闷、气短症状，且渐进性加重，伴午后低热、乏力、盗汗、纳差等症状。查体双下肺可闻及湿性啰音。查血象轻度升高，炎性指标ESR、CRP明显增高，肺CT见左上肺结节、双肺多发渗出实变影。针对患者双肺病变，疾病的诊断及鉴别诊断考虑如下：

1. 结核感染？患者目前存在咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、纳差等结核中毒症状，影像学见左上肺结节、内多发钙化，双肺多发渗出实变、但以背段及下肺为主，纵膈多发钙化淋巴结，影像学病灶均为结核好发部位、且存在陈旧性肺结核基础，故结核感染可能性大。拟患者病情稳定后，进一步气管镜检查。

2. 真菌感染？患者外院抗感染治疗20天，但复查胸部CT双肺病灶无吸收，存在广谱抗菌素暴露史，存在真菌感染高危因素，完善气管镜后肺泡灌洗液送检GM、真菌培养等，进一步明确。

3. 肿瘤性疾病？患者左上肺结节，虽病灶内多发钙化影、但外院查血CEA、NSE均升高，本次入院后查CEA正常、NSE升高，故不除外结核瘢痕癌。或淋巴瘤、肺黏膜相关性淋巴瘤等。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 6月29日患者对青霉素及头孢类抗生素过敏，经验性选用莫西沙星联合依替米星抗感染治疗。
• 6月30日加用伏立康唑抗真菌治疗。
• 7月1日行电子支气管镜检查：声带未见异常，气管黏膜光滑，软骨环清晰，隆突锐利，气管内可见脓性分泌物，吸引后见气管通畅，黏膜轻度水肿，左右主支气管内可见干酪样分泌物，左侧各叶段开口通畅，黏膜轻度水肿，右上叶管腔通畅，右中叶黏膜肿胀致管腔明显狭窄，右下叶可见干酪样分泌物，黏膜肿胀。

• 于右中叶、右下叶灌洗。肺泡灌洗液送检细菌培养、抗酸、真菌培养、结核分枝杆菌rpoB基因突变及检测、GM实验、脱落细胞学检查并外送NGS。

• 患者气管镜下呈支气管结核表现，加用异烟肼静滴，利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺抗结核治疗。

• 7月2日  肺泡灌洗液    送检结核分枝杆菌rpoB基因突变及检测阳性；

• 送检浓缩集菌 找到抗酸杆菌3+；
• 送检脱落细胞学检查 镜下见中性粒细胞、巨噬细胞、柱状上皮细胞，未查见恶性细胞。
• 患者抗酸阳性，具有传染性，依据传染病法规定，转至结核病定点医院继续治疗。于2020-7-2日办理出院。

• 7月4日  外送NGS结果回报：结核分枝杆菌，置信度高；烟曲霉菌，置信度中，均与临床诊断相符。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

1.继发型肺结核双肺菌（+），初治

2.肺部感染（烟曲霉菌） I型呼衰

3.电解质紊乱：低钾、低钠血症

4.阑尾切除术后

诊断依据：

1. 患者老年女性，慢性病程，主要临床表现为咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、纳差等症状；

2. 肺CT见左上肺结节、内多发钙化，双肺多发渗出实变、但以背段及下肺为主，纵膈多发钙化淋巴结，肺部病灶均位于结核好发部位、且存在陈旧性肺结核基础；

3. 电子支气管镜检查左右主支气管内可见干酪样分泌物，右下叶可见干酪样分泌物。余管腔黏膜水肿，部分管腔狭窄；

4. 肺泡灌洗液结果回报结核分枝杆菌rpoB基因突变及检测阳性，送检浓缩集菌找到抗酸杆菌3+，肺结核诊断明确;

5. 临床考虑该患者外院抗感染治疗20天，但复查胸部CT双肺病灶无吸收。有广谱抗菌素暴露史，经治疗病灶无吸收，考虑存在真菌感染可能性大;

6. NGS回报：结核分枝杆菌、白色念珠菌、烟曲霉菌。故患者双肺多发病灶考虑肺结核合并真菌感染。

六、经验与体会

长久以来，结核的诊断一直依靠传统的结核分枝杆菌抗酸染色涂片和培养技术。虽然培养仍是结核病诊断的金标准，但阳性率相对较低，不能满足临床诊断的需要。近年来出现了多种结核病新的诊断技术和方法，如分子诊断技术Xpert等，是近年来的重要突破，但其敏感度仍低，在结核诊断中仍需要以临床诊断为参考标准。NGS是一种高通量测序方法，可以对比DNA或RNA样本的碱基对进行快速测序。作为新兴的分子诊断一员用于细菌、真菌、病毒等多种感染性疾病的诊断。该患者以双肺多发病变收住入院，结合患者症状、体征及影像学特点，考虑结核、真菌感染可能性大，但完善G实验、GM实验、T-SPOT均为阴性，痰液培养、痰真菌培养、痰抗酸均为阴性，临床明确诊断难度较大，经验性治疗效果不易评估。行电子支气管镜检查镜下呈支气管结核改变，灌洗液Xpert及抗酸均为阳性，临床确诊结核；但真菌感染临床诊断不明确，一直无实验室检查支持。NGS回报证实肺结核合并真菌感染，与临床相符合。

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参考文献：

[1].周晛，艾静文，崔鹏等. 二代测序技术对活动性肺结核病患者的诊断价值[J]. 中国防痨杂志,2018,40[2]:153

[2].王森，张文宏.结核病诊断技术新进展[J].微生物与感染,2016,11(3):188-192

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