胸痛是急诊最多见的症状，也是最难判断的是什么疾病导致的症状之一。
欧洲心脏病学会（ESC）急性心血管理护理协会（ACCA）发布了胸痛相关的最新管理共识，旨在为急诊胸痛患者提供诊断和危险分层的决策流程和诊断路径。在进行胸痛患者的风险分层时，临床风险分层工具有助于临床医生整合患者的症状、心电图表现和生物标志物。这些分层工具已被纳入加速诊断路径，有助于低风险胸痛患者的快速分类和早期出院，如ADAPT、EDACS和HEART评分。
HEART评分共有5个变量，分别为：病史（history）、心电图（ECG）、年龄（age）、危险因素（risk factor）、肌钙蛋白（troponin）。
此外，hs-cTn诊断途径出现，有助于准确、快速地诊断AMI，临床风险分层评分的实用性已降低。HEART评分在0~ 3分，发生MACE为0.99%，建议该类患者出院观察；评分为4~ 6分，MACE为11.6%，建议该类患者留院观察；当HEART评分为7~ 10分时，MACE达65.2%，建议该类患者住院治疗。同时，HEART评分对于TIMI评分为0患者的预后也同样具有很好的预测效能。
我们先看看胸痛的原因，可引起急性胸痛的疾病较多，有相对无害的疾病，也有危机生命的综合征，如急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉疾病、肺栓塞（PE）。
注：*若在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断后不能及时（首次医疗接触120min内）进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），则建议无禁忌证的患者在出现症状后12h内进行溶栓治疗。●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★●★EMS送达或患者入院（首次医疗接触）10min内的12导联心电图至关重要。仅少数患者入急诊室的首发症状可表现为典型的STEMI心电图模式。
大多数患者的心电图完全正常（40%-60%）或为不典型的非缺血性心电图改变。
近期研究显示，约60%的急性胸痛患者在入院时的心电图正常，且梗死率较低（5%）。
尽管此类患者AMI的发生率较低，但并不为0，因此不应单独使用正常的入院心电图来除外ACS。
若患者的心电图正常或为非诊断性，则应在10min后重复测量，尤其是胸痛复发时。
对大部分患者而言，12导联心电图已经足够。
然而，冠脉回旋支闭塞、静脉移植后闭塞及左主干病变患者或无ST段抬高，高度怀疑后壁MI时，应考虑使用额外的后壁导联（V7-V9）。
若12导联心电图提示急性下壁MI，则应考虑使用额外的右心前导联（V3R和V4R），以确定是否伴发右心室梗死。
通常情况下，临床评估和心电图检测不足以对胸痛患者进行诊断或排除，cTnT或cTnI的额外测量或连续测量至关重要。最新ESC NSTE-ACS指南推荐，将hs-cTn作为临床实践标准的生物标志物（IA），可运用两种hs-cTn相关的新型算法来处理急诊急性胸痛患者（IB），如0/3h ESC算法（图3）和0/1h ESC算法（图4）。另外，除MI外，其他原因也可导致cTn升高，如表3。胸部X线片通常被用来评估急诊患者的病情。一项大型研究显示，1/4的患者有心脏增大、肺炎和肺水肿等显著性表现。当临床高度怀疑ACS以外的其他危及生命的情况（如心包积液、急性主动脉夹层、PE、气胸或肺炎）时，应提供胸部X线片，最好在30min内。冠状动脉CT造影（CCTA）是一种快速、准确的诊断技术，具有较高的阴性预测价值。荟萃分析表明，早期进行冠脉CTA诊断与常规诊断同样安全，且可显著降低住院成本和时间。然而，近期一项多中心研究将早期CCTA与基于hs-cTn的标准最佳方案进行了比较。结果显示，早期CCTA未能识别出更多需要进行冠脉血运重建的患者，也未缩短住院时间。超声检查有助于急性胸痛的处理，尤其是对于非心脏原因导致的胸痛。肺超声检查有助于胸腔积液或气胸的诊断，也可检测出急性心衰合并ACS时肺充血的B线。当液体或空气体积较小时，胸部X线片可能会漏诊，而超声具有较高的敏感性和特异性（>90%）。当怀疑是胃肠道原因导致的胸痛时，可进行腹部超声检查。
在hs-cTn临床诊断新算法的基础上，结合对临床症状和体征的细致评估，以及心电图和其他床旁检测技术，或可提高急诊室胸痛的诊断和管理水平。
新诊断算法可更为有效、快速地对胸痛患者进行分类，根据入院时和1h后的hs-cTn测量，3/4的患者可诊断/除外AMI。若除外鉴别诊断，则半数以上患者可提前出院。HEART评分低预测早期随访期间的MACE风险低，建议增加HEART评分≤3分作为出院的额外标准。小部分诊断不明确的患者应在急诊室、胸痛室或观察室进行持续观察中，直至进一步心电图、反复hs-cTn、床边超声心动图，或额外的CCTA或缺血测试明确患者情况，如图6。基于hs-cTn的新型算法可更快速、有效地对胸痛患者进行分类，以使更多患者尽早出院。来自于2020 ESC-ACCA意见书：急诊胸痛患者诊断和危险分层——聚焦急性冠脉综合征 Diagnosis and risk stratification of chest pain patients in the emergency department: focus on acute coronary syndromes. A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association.欧洲心脏病学会(ESC,European Society of Cardiology）Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 Jan 20:2048872619885346.