糖尿病酮症酸中毒：治疗管理 2020
The following article is from CK医学科普 Author 陈康ENDO
现在，急诊科会诊的DKA或HHS有一些变化，比如老年糖尿病患者在感染等诱因后，或是SGLT2i治疗中出现的正常血糖DKA，或是DKA起病的2型糖尿病等越来越多件，在诊断治疗上目前可遵循的国内国际的指南一般为2009（ADA），2011（UK），2013（国内），以及2018儿科指南（ISPAD）.....
CK's Endocrine Notes 2020
2020疾病导论系列
糖尿病酮症酸中毒
Diabetic Ketoacidosis，DKA
陈康 编译
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病患者中最常见的急性高血糖急症。
确诊为DKA病有三个基本条件：
“D”，即血糖水平升高或有糖尿病家族史；
“K”，尿酮酸或血酮酸升高；
“A”，高阴离子间隙代谢性酸中毒。
早期诊断和管理对改善患者预后至关重要。
治疗方面的主要内容包括：
循环容量的恢复；
胰岛素治疗；
电解质替代；
任何潜在诱因的治疗。
如果治疗不规范，DKA仍然是一种发病率和死亡率可观的疾病，在很大程度上也是可以预防的。
本文集中讨论DKA的流行病学、发病机制、危险因素和诊断，并为成人和儿童DKA病治疗提供实用建议。
治疗管理
有关DKA管理的大部分数据来自欧美和澳大利亚，国内可能因DKA作为急症，其救治较为分散，并未形成系统的数据统计。
来自世界其他地方的数据显示治疗可及性不足。生活在社会经济地位较差地区的患者由于未能获得充分的医疗保障，而无法或只能有限地获得胰岛素。
许多研究表明，在非洲部分地区，需应用胰岛素的患者是DKA住院患者的主要死因。
胰岛素治疗以及液体和电解质替代是DKA治疗的基石。
目的是纠正酸中毒、恢复正常循环容量、使血糖浓度和酸碱失衡正常化，同时恢复炎症和氧化应激标记物的正常水平。
监测患者对DKA治疗的反应，并根据这种反应对治疗进行适当调整至关重要。
监测应包括血压、脉搏和呼吸频率跟踪以及准确记录液体出入量。
如有条件，对于大多数患者应每小时监测一次葡萄糖水平，每2-4小时应测量一次电解质(钠、钾、氯和碳酸氢盐)、尿素氮、肌酐和静脉酸碱度。
磷、钙和镁的血浓度频率可较低(通常每4-6小时一次)。
应每小时监测一次神经系统状态，可使用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale）或类似的评估，例如AVPU(警觉alert、声音voice、疼痛pain、无反应unresponsive) 评分。
对于DKA伴认知障碍儿童，可能需要更频繁监测(即每30分钟一次)。
对于出现认知状态改变或严重代谢紊乱，以及那些在初始治疗后未能改善的患者，应该保持一个较低的阈值，倾向于转诊至医院ICU。
另外，ADA分类轻度DKA(表1)且认知正常且能够饮食的患者，可以在急诊环境中接受口服液体和皮下胰岛素治疗，如迅速纠正有可能避免住院治疗。
DKA治愈/缓解标准应该是血糖浓度<200mg/dl(11.1mmol/l)，同时血清碳酸氢盐水平≥18.0mmol/l，静脉（或动脉）pH> 7.30以及计算的阴离子间隙≤14.0mmol/l(Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 32, 1335–1343 (2009))。
血清β-羟基丁酸盐浓度<1.0mmol/l也可用确定DKA缓解。
在无法检测β-羟基丁酸盐的环境中，阴离子间隙标准化是DKA缓解/治愈的最佳指标。
而尿酮体阴性通常与DKA缓解相关，是否纳入标准，并未深入讨论。
容量纠正
静脉液体是血管内容量纠正的关键，由此也可改善肾脏灌注。
同时，循环中反调节激素浓度会降低，也降低胰岛素抵抗。
在DKA成人中，ADA和UK指南推荐初始补液使用生理盐水(0.9%氯化钠溶液)，在最初的2-4小时内初始给药速率为500-1,000ml/h。
为了解在DKA使用的最佳复苏液，一项比较静脉生理盐水和林格氏乳酸盐(氯化钠、乳酸钠、氯化钾和氯化钙的混合液体)的研究发现，两组间在缓解DKA症状的时间上没有差异，但林格氏乳酸盐组高血糖缓解较慢。
一个潜在的“陷阱”是由于高剂量生理盐水过量氯化物可能导致的高氯血症性代谢性酸中毒。这是因为0.9%盐水中的氯离子浓度高于正常血清中浓度(生理盐水154mmol/lvs. 正常血100mmol/l)。
虽然高氯代谢性酸中毒一般没有急性副作用，但如果血清碳酸氢盐浓度被用作DKA监测指标，其变化可延迟向皮下胰岛素治疗的过渡。
血管内容量恢复后，血清钠浓度以及通过血压、心率和液体平衡评估的水化状态，用于确定是否调整治疗降低生理盐水输注速率至250ml/h，还是将输注改为0.45%氯化钠(250–500ml/h)（Diabetes Care 32, 1335–1343 (2009)）。
一项研究基于钠和体液缺乏计算，提出了不同的个体化液体处理方法（Am. J. Kidney Dis. 68, 967–972 (2016)）。
在酮症酸中毒消退之前，血浆葡萄糖浓度通常会降至< 200mg/dl(11.1mmol/l)。
因此，一旦血浆葡萄糖浓度达到约200mg/dl(11.1mmol/l)，输注液体应更换含有5-10%葡萄糖(以避免低血糖)，同时可持续维持给予胰岛素，直到酮症酸血症得以纠正（Nat. Rev. Endocrinol. 12, 222–232(2016).）。
DKA儿童(< 18岁)中，根据症状持续时间和维持水化的能力，其体液缺乏可在30-100ml/kg之间变化。
DKA患儿的临床评估(使用毛细血管再充盈时间、皮肤张力和体格检查的其他方面)通常不准确。
因此，对于大多数儿童来说，可假定平均液体缺乏量约为70ml/kg。应在30-60分钟内迅速输注10-20ml/kg的0.9%生理盐水或其他等渗液体，以帮助恢复器官灌注。
对于低血容量性休克的儿童，在15-30分钟内，初始液体量应为20ml/kg。如有必要，可根据血液动力学状态重复输注液体。
这种大剂量液体给药在儿童中是优选的，相对于较慢的连续液体输注，可确保更快的组织灌注。
在初始补液后，应在24-48小时内用0.45-0.9%的氯化钠补充剩余的液体不足。
在1980-1990年代早期，DKA儿科患者被推荐采用较慢的静脉输液速度来预防脑水肿（J. Pediatr. 117, 22–31 (1990)）。
然而，一项大型RCT研究(儿科急救护理应用研究网络FLUID研究，the Pediatric Emergency CareApplied Research Network FLUID Study)发现，在接受快速与慢速容量校正或使用0.9%与0.45%氯化钠治疗的DKA儿童中，急性或恢复后神经病学结局没有差异（N. Engl. J. Med. 378, 2275–2287 (2018).）。
一项涉及严重酸中毒伴认知障碍的儿童的子集分析显示，在DKA治疗期间，快速容量校正导致精神状态的改善（N. Engl. J. Med. 378, 2275–2287 (2018).）。
这些发现可令人放心，因其表明液体治疗方案的变化并非DKA期间脑水肿或脑损伤的原因。
DKA成人和儿童中，经常使用“双袋”补液法（有文献称为two-bag system），即同时使用两袋液体。
两组液体电解质含量相同(0.45%或0.9%盐水+钾)，但只有其中一组含有10%葡萄糖。
不含葡萄糖液体最初用作复苏液，当葡萄糖降至200-250mg/dl(11.1-13.9mmol/l)时，加入含葡萄糖输注液。
双袋法可避免需要根据血糖浓度连续/频繁更换输注液的情况（J. Pediatr. 134, 376–378(1999). Clin. Pediatr. 43,809–813 (2004)；J. Pediatr. Pharmacol. Ther. 14, 100–105 (2009)）。
就诊时测得的血清钠浓度反映的是钠和细胞外游离水的相对损失，以及高血糖的渗透效应。
大多数DKA成人和儿童在发病时有轻度低钠血症，随着血糖水平下降和水重新进入细胞内空间，低钠血症逐渐恢复到135-145mmol/l的正常范围。
常用的钠校正公式中，血清葡萄糖浓度每升高100mg/dl(5.5mmol/l)，测得的钠浓度就会下降1.6mmol/l，因此， “校正”钠浓度=测得的血清钠浓度+ 1.6×(葡萄糖浓度mg/dl–100)/100；或者“校正”钠浓度=测得的血清钠浓度+ 1.6×(葡萄糖浓度mmol/l–5.5)/5.5。
这一理论校正公式也体现在一项针对DKA儿童的研究经验数据上（Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 163, 771–772 (2009).）。
一些研究也提出其他替代校正因子。在治疗期间跟踪校正的钠浓度对于监测补液和钠给药的相对速率的充分性是有价值的（CMAJ 112, 452–453 (1975).；Am. J. Med. 106, 399–403 (1999)）。
胰岛素
大多数DKA患者需接受静脉胰岛素治疗，直到DKA问题得到解决，恢复饮食正常，随后可改为皮下注射胰岛素。
静脉输注胰岛素
在大多数DKA成人，常规胰岛素(可溶)的持续静脉输注是治疗选择。在许多医院，静脉补液同时进行静脉胰岛素输注。
在成人中，一些治疗方案建议首先静脉胰岛素团注(0.1单位/kg，血糖较高时)，而如果预期不能立即获得静脉通路可肌肉注射胰岛素；随后即以0.1单位/kg/h的固定速率静脉输注胰岛素。
国内2013年指南（指南共识 l 2013中国高血糖危象诊断与治疗指南（中））推荐通常连续静脉输注胰岛素0.1u/kg/h，而重度DKA患者以上述0.1u/kg剂量静脉输注后在以0.1u/kg/h输注，如第一小时血糖下降不足10%，则以0.14u/kg静脉输注后继续以先前速度输注。
一旦血糖浓度达到约200mg/dl(11.1mmol/l)，胰岛素输注速率调整至0.02-0.05单位/kg/h，并向输注液体中加入5%葡萄糖，以维持葡萄糖浓度为140-200mg/dl(7.8-11.1mmol/l)，直至酮症酸中毒得到解决。
对于儿童DKA治疗，国际儿科和青少年糖尿病学会指南（theInternational Society for Pediatric and Adolescent Diabetes guidelines）推荐以0.1u/kg/h的持续输注量静脉注射常规胰岛素，该输注量应在初始快速静脉补液后立即开始(Pediatr. Diabetes 19, S155–S177 (2018))。
胰岛素给药前的血管内扩容（补液容量恢复）对血糖水平非常高且有高渗状态的儿童尤为重要，因为（如果不进行有效补液）随着高渗状态的消退，血管内容积将会显著下降。
由于持续静脉输注胰岛素可快速达到稳态血清胰岛素水平，因此无需初始负荷量胰岛素（Diabetes Care 31, 2081–2085(2008)）。
一些小型研究报告称，以0.05u/kg/h的速度输注胰岛素，可以与标准剂量0.1u/kg/h速度下在相似的时间范围内缓解高血糖(JAMA Pediatr.168, 999–1005 (2014)；)。
该较低剂量可考虑用于年幼儿童(6岁以下)或其他胰岛素敏感性较高的儿童，在这些患儿中可能无需标准剂量（Diabetes Care 31, 2081–2085(2008)）。
通常，治疗DKA儿童推荐静脉输注胰岛素，原因是在DKA伴有的容量耗竭状态下皮下胰岛素吸收不可靠。
然而，皮下给药可用于轻度DKA儿童(表1)或不能静脉给药的情况。
根据ISPAD临床指南（Pediatr. Diabetes 19, S155–S177 (2018).），当血清葡萄糖浓度降至约250mg/dl(13.9mmol/l)时，应使用含葡萄糖静脉液体将血糖浓度维持在约100-150mg/dl(5.5-8.3mmol/l)，同时保持总液体输注速率。
胰岛素维持治疗
一旦DKA达到生化缓解，并且患者正常饮食，在成人和儿童中可以起始皮下胰岛素治疗。
新诊断为糖尿病的成人或以前未接受过胰岛素治疗的成人，可起始总胰岛素剂量为0.5-0.6u/kg/d的治疗。
在DKA入院前已经使用皮下胰岛素患者应恢复其先前的胰岛素治疗方案。
对于大多数成年人，基础-餐时方案(即每餐给予速效胰岛素，联合每日一次或两次给予长效基础胰岛素)优于使用常规胰岛素，因为尽管血糖控制相似，但住院低血糖发生率较低（Diabetes Care 32, 1164–1169(2009)）。
在儿童中，胰岛素治疗在不同中心习惯不同；但基础-餐时方案通常是优选的。
既往有研究表明，频繁皮下速效胰岛素类似物(每1-2小时给药一次)给药可以作为静脉注射胰岛素的一种可接受的替代方案，因为两种治疗方法可在相似的时间内解决DKA问题（Am. J. Med. 117, 291–296 (2004)；Int. J. Clin. Pract. 60, 429–433 (2006)；Indian J. Pharmacol. 43, 398–104 (2011)）。
在成人和儿童中，起始皮下速效胰岛素治疗时以0.2u/kg的剂量给药，随后每1-3小时给药0.1-0.2u/kg，直到血糖浓度<250mg/dl(13.9mmol/l)，然后剂量减半，每1-2小时继续给药，直到DKA消失（Am. J. Med. 117, 291–296 (2004)；Diabetes Care 27, 1873–1878 (2004)）。
青春期前儿童的总胰岛素日剂量通常为0.7-0.8u/kg/d，青春期为1.0-1.2u/kg/d（Pediatr. Diabetes 19, 115–135 (2018)）。
临床试验和荟萃分析比较了连续皮下胰岛素输注(CSII)和分次皮下胰岛素注射(例如，基础-大剂量/餐时方案)，显示在接受CSII治疗的患者中，HbA1c和严重低血糖风险均有所减低，达到统计学显著意义。
此外，这些研究发现， CSII患者发生酮症酸中毒风险增加，这主要由于设备故障和/或导管堵塞（Diabetes Metab. Res. Rev. 32, 21–39 (2016). Acta Diabetol. 56, 973–980 (2019)；Pediatr. Diabetes 15, 564–572 (2014)），这一发现得到了英国国家糖尿病泵审查（UK NationalDiabetes Pump Audit. National Paediatric Diabetes AuditReport 2012-15: Part 2）的证实。
然而，频繁家庭血糖监测的使用已经大大减少了这种并发症。在成人和儿童中，肌注速效胰岛素也是有效的。
然而，这种途径比皮下注射更痛苦，可能在服用抗凝剂的患者中禁用（Nat. Rev. Endocrinol. 12, 222–232 (2016)）。
补钾
几乎所有DKA患者在发病时都有严重的钾缺乏，需要补钾治疗(BOX 2)。
就诊时，血清钾浓度通常正常或稍高，但仍为全身钾缺乏状态。随着起始胰岛素治疗，酮生成被抑制，酸中毒开始缓解。
而胰岛素将驱动钾回细胞内，个体会出现严重的低钾血症。
积极补钾，低钾血症仍经常发生，在治疗的最初几个小时内监测钾是管理DKA的重要内容之一。
由于钾的潜在快速变化和可能发生心律失常的风险，建议持续补钾速度＞10 mmol/h的所有病例的心脏情况。
两项研究表明，成人患者在入院后24-48小时内，血钾平均水平从4.8±1.0和4.9±1.1分别下降到3.65±0.66和3.66±0.6mmol/l（Diabet. Med. 33, 252–260 (2016)；Diabetes Care 43, 349–357 (2020)）。
严重低钾血症(< 2.5mmol/l)的发生与死亡率增加相关(OR3.17；95%置信区间1.49–6.76)（Diabetes Care 43, 349–357 (2020)）。
在调整入院时人口统计学变量和代谢参数后，48小时内低钾血症与死亡率之间的关联仍然显著，这表明低钾血症最有可能是死亡率增加的原因，而非任何其他混杂因素。
对于出现症状性低钾血症(肌无力和心律失常)的患者，应开始进行补钾，并可延迟胰岛素给药，直到钾浓度升至> 3.3mmol/l。
英国DKA管理的一项调查显示，0.1u/kg/h静脉注射胰岛素速率与55%的成人出现低钾血症相关（Diabet. Med. 33, 252–260 (2016)；UK指南关于DKA治疗过程中低血糖和低血钾描述的重要依据）。
虽然这种低钾血症未发现与实质危害相关，但该调查为以下做法提供支持依据，即在血糖水平下降后将胰岛素输注速率降至0.05u/kg/h。
与成人相似，儿童在DKA治疗前，低钾血症也很少出现。在这些治疗前即低钾的罕见病例中，需要更早、更强化补钾，胰岛素输注应延迟，直到记录到尿量和血清钾恢复到接近正常的浓度（ISPAD共识2018. Pediatr. Diabetes 19, S155–S177 (2018)）。
在纠酸和胰岛素使用过程中，血钾有进一步降低的趋势，此类患儿血清钾水平应每2-4小时监测一次，静脉液体中的钾浓度应进行调整，以维持正常钾水平。
静脉补钾时应考虑心脏监测或心电监测。
钾盐选择一直是有争议的话题。
成人方案通常建议单独使用氯化钾，但儿科方案通常建议使用氯化钾和磷酸钾或乙酸钾的混合物来减少氯化物负荷，从而降低高氯性酸中毒的风险。
BOX 2当前相关补钾指南
我国2013指南描述如下（2013中国高血糖危象指南）：
推荐血钾<5.2mmol/L并有足够尿量（>40ml/h），应开始补钾，一般在输入溶液中加氯化钾1.5-3g，以保证血钾水平；当血钾<3.3mmol/L，应优先补钾治疗。
K+ ＞5.2mmol/l：暂不需要额外补钾，1h内复查；
K+∈4.0–5.2mmol/l：静脉补液增加氯化钾0.8g/L/h
K+∈3.3–4.0mmol/l：静脉补液增加氯化钾1.5g/L/h
K+＜3.3：优先补钾
儿童患者未详细描述，仅在儿童DKA流程图中体现严重患者液体中氯化钾浓度：40mmol/l
ADA（2009）和UK（2011）当前指南描述如下：
成人
K+ ≥5.5mmol/l：无需补充钾，因为增加钾有诱发心律失常风险
K+∈4.0–5.0mmol/l：补液中K+浓度可达20mmol/l
K+∈3.0–4.0mmol/l：补液中K浓度可达40mmol/l
K+ ≤3.0mmol/l：每小时10-20mmol，直至血清钾离子> 3.0mmol/l，然后向置换液中加入40mmol/l
儿童
K+ >5.0mmol/l：延迟使用补钾，直到钾离子浓度≤5.0mmol/l
k+∈3.5–5.0mmol/l：在首次补液后，向输液中加入钾浓度为40mmol/l
K+<3.5mmol/l：尽快起始40mmol/l浓度钾补液，并延迟胰岛素给药，直到钾水平正常
碳酸氢盐给药
静脉输注碳酸氢盐并不是成人或儿童DKA的常规治疗方法。
碳酸氢盐治疗并未显示生化缓解时间、住院时间或死亡率有所改善。
碳酸氢盐治疗可能会增加低钾血症风险，减缓酮症纠正，由于组织二氧化碳分压(pCO2)的增加而引起颅脑酸血症反常增加，并增加脑损伤风险。
一些评论认为，DKA患者的特定成人亚群可能受益于碳酸氢盐给药；然而，来自随机试验的数据缺乏（N. Engl. J. Med. 372, 546–554(2015).）。
磷酸盐补充
与钾相似，血清磷酸盐浓度在患者就诊时通常是正常的，但是存在细胞内耗竭，并且血清浓度在DKA治疗期间下降。
血清磷酸盐浓度< 1.0-1.5mg/dl(0.3-0.5mmol/l)的患者可能需要进行磷酸盐替代。
有人建议在输液中加入磷酸盐，以降低低磷酸盐血症风险，低磷酸盐血症与一些患者的严重并发症有关，包括横纹肌溶解症(骨骼肌损伤)、肾衰竭、呼吸衰竭、心律失常和溶血性贫血。
因此，对于心功能不全、贫血或呼吸抑制的个体，应强烈考虑磷酸盐替代疗法。
对磷酸盐替代的顾虑主要集中在低钙血症风险增加；然而，早期关于磷酸盐替代治疗引起低血钙症的研究，使用了比现行推荐方案更激进的磷酸盐替代治疗（Am. J. Med. 67, 897–900 (1979).）。
20世纪80年代的研究发现，在用磷酸盐替代患者的红细胞中，2，3-二磷酸甘油酸(从外周组织中的血红蛋白中释放出氧)的水平增加，但是没有检测到磷酸盐替代对临床结局的任何有益作用（J. Clin. Endocrinol. Metab. 57, 177–180 (1983).；Arch. Intern. Med. 142, 517–520 (1982).）。
然而，这些研究的样本量非常小，检测结果差异的统计效能非常有限。治疗期间应至少每4-6小时监测一次磷酸盐水平，且建议对那些未接受磷酸盐替代治疗的患者进行更频繁监测(每2-3小时一次)。
DKA或DKA治疗的并发症见表3
表3 DKA并发症a
脑损伤
在DKA严重并发症中，脑损伤是最常见的(表3)。
严重脑损伤在成人中很少见，但发生在0.3-0.9%的儿童DKA中，并且与高死亡率(21-24%)和永久性神经系统并发症高发生率(20-26%)相关。
脑损伤的危险因素包括严重酸血症和循环容量严重不足。
年龄较小的儿童(< 5岁)患DKA相关脑损伤的风险较高，这反映了该年龄组中DKA严重程度较高，在该年龄组中，糖尿病症状不太明显，β细胞破坏通常很严重。
虽然严重脑损伤发生在少于1%的DKA儿童中，但轻度脑损伤更常见，可能发生在大多数儿童中。
与没有DKA发作病史的T1DM儿童相比，有DKA史的T1DM儿童在记忆、注意力和智商方面存在细微缺陷。
调整HbA1c和人口统计学因素后，这些差异仍然存在。
显微结构和宏观结构的改变，如总脑白质体积的增加，以及大脑额叶、颞叶和顶叶脑白质的其他变化也与儿童的DKA有关（Diabetes Care 37, 1554–1562 (2014).）。
脑损伤可能在就诊时开始治疗前即存在，但在治疗最初12小时更常见。
精神状态的改变、DKA治疗期间头痛发作和反复呕吐是脑损伤的指征。
在影像检查中可能会发现脑水肿，但许多人在神经系统恶化时没有可检测到的影像学异常，脑水肿和/或脑梗死可能在治疗开始后数小时或数天内出现（Diabetes Care 27, 1541–1546 (2004)）。
因此，在等待影像检查时，DKA相关脑损伤的治疗不应延迟。
治疗包括使用甘露醇或高渗盐水，这两种方法都会导致液体从细胞内空间渗透转移到血管室。
诱因和突发疾病
成人DKA最常见的诱因是感染，从肠胃不适、腹泻和呕吐到胸部或泌尿道感染。这些突发疾病需要与DKA同时治疗。
此外，引发DKA的非感染性疾病，如急性冠状动脉综合征，需要在就诊时进行评估和处理。
在儿童中，DKA通常发生在糖尿病初次就诊或诊断时，或由于胰岛素缺失。
严重并发疾病很少出现，无需对DKA的突发原因进行常规调查。
其他并发症
DKA可有各种并发症。
例如，低钾血症和低血糖是DKA治疗中最常见的并发症，但一般较轻，需要持续仔细的生化监测和治疗。
DKA其他重要并发症包括血液高凝状态的形成，增加深静脉血栓形成风险，特别是由于严重脱水而无法进行外周静脉通道，而使用中心静脉导管进行静脉补液时。
DKA还经常导致儿童急性肾损伤。在一项研究中，64%的DKA儿童被发现患有急性肾损伤；> 50%患有2期或3期AKI，提示肾小管损伤，而不是单纯的肾功能不全，肾前性是由于循环容量减少和肾血流灌注不足所导致。
DKA的其他并发症很少见(表3)。
患有慢性血糖控制不佳的DKA患者特别容易患鼻大脑毛霉菌病或肺毛霉菌病（Diabetes Metab. 38, 193–204 (2012).），这种病通常是致命的。酸性条件降低了铁与转铁蛋白的结合，创造了支持真菌生长的条件。
DKA的一些罕见并发症包括由于电解质紊乱引起的心律失常、肠坏死、肺水肿和纵隔气肿(纵隔异常气体)，这可能与气胸有关，并被认为是由长期呕吐和过度换气引起的。
多器官功能障碍综合征（MODS）是DKA的另一种罕见并发症，可导致多器官衰竭，这可能与儿童血小板减少症有关（Pediatr. Int. 58, 232–234 (2016).；JOP 12, 40–43 (2011)）；成人报告的病例通常涉及肝酶升高、胰酶升高和肾功能障碍（Wien. Klin. Wochenschr. 111, 590–595(1999)）。
据报道，外周神经病变可发生在儿童中，可能与其他DKA并发症有关，包括脑损伤或弥散性血管内凝血。
其他孤立病例报告有描述罕见的神经系统并发症，包括小脑共济失调、运动障碍(舞蹈病样运动和捻丸样震颤pill rolling tremor)和儿童偏瘫（J. Ped. Endocrinol. Metab. 27, 749–756(2014)）。