咳嗽、咯痰迁延不愈，痰里镜检丝状菌--牵出罕见病

作者：李建俊 河南中汇心血管病医院

奴卡菌是一种弱抗酸阳性、革兰阳性的需氧丝状杆菌，广泛分布在土壤、水和腐生物中。其非人体正常菌群，一旦检出临床意义较大。

主要感染细胞免疫功能低下及合并基础疾病者，发病部位以肺部常见。因其临床特征不典型，容易误诊、漏诊，是一种少见的肺部感染菌[1]。

现通过我科近期检出的一例肺奴卡菌病对其进行了解。

患者，女，76岁

主诉：反复咳嗽、咳痰十余年，再发加重7天。门诊以“1.弥漫性泛支气管炎；2.支气管扩张伴感染；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断收入院。

既往史：“间质性肺炎”十余年，平素身体状况较差，两年前因“急性心肌梗死”行“球囊扩张术”；无“高血压、糖尿病”病史，无传染病病史。

现病史：10余年前受凉后出现咳嗽、咳痰，无发热畏寒寒战，无胸闷气促，此后上述症状间断发作，反复就医，最终在北京诊断为“弥漫性泛支气管炎”。

2018年上旬因“急性心肌梗死”行“球囊扩张术”，后咳嗽咳痰加重，呈阵发性咳嗽、白粘痰，量多且不易咳出，稍活动即感胸闷、气喘，无发热。

2018年下半年起至今，反复因病情加重住院，一个多月住一次，常规性使用抗生素抗感染治疗。使用三代头孢不缓解，后改为美罗培南，效果尚可，但病情依旧反复。期间发展为肺间质纤维化。外院住院期间多次行痰培养，均未培养出致病菌。

外院检查如下：

1.痰培养结果汇总（2020年的多家医院、不同时间）：

 ①　正常菌群生长

 ②　念珠菌生长

 ③　未分离出致病菌

 ④　未培养出流感嗜血杆菌

 ⑤　痰涂片查抗酸（-）

 ⑥　G试验（-）、GM试验（-）

2.胸部CT（2020.10）：双肺可见多发网格状改变、斑状片阴影；部分病灶内见后壁小空洞。

临床诊疗过程：

【入院当日】

1.查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿罗音。 

2.辅助检查：

 ①血常规：CRP:16.9g/L、RBC:3.26×10⁹/L、HGB:102g/L，余正常；PCT正常。

 ②生化：Na:132.8mmol/L、Cl:93.2mmol/L、TP:58.6g/L、Alb:32.9g/L Cr:33.9umol/L，余正常。 

3.治疗方案：哌拉西林他唑巴坦经验性抗感染治疗，完善痰培养，待结果回报后调整用药。

【入院第2天】

痰培养：直接涂片革兰染色，标本质量合格，镜下可见大量白细胞及成团‘G+分节丝状杆菌’；加做抗酸染色（-）、弱抗酸（+）。为检出缓慢生长菌，决定延长培养时间。

奴卡菌革兰染色（痰涂片）

奴卡菌弱抗酸染色（痰涂片）

【入院第7天】

患者采用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗症状未改善，结合其既往外院常规抗生素治疗多年，加用美罗培南可好转，调整为美罗培南（1周后停用）。

痰培养：35℃5%CO2培养四天生长出咬琼脂小菌落。

 未分纯培养（4天生长）——咬琼脂

纯培养（9天生长）——菌落干燥、微黄

  纯培养菌落革兰染色，可见90°分枝；菌丝断裂后，裂解为球状或者杆状。

【入院第8天】

质谱结果：华莱士奴卡菌

靶向基因测序回报：华莱士奴卡菌

质谱结果

测序结果

经上级医院专家会诊，意见如下：口服磺胺片1-3月，可联合头孢曲松、阿米卡星（高龄，慎用）；化痰护胃。

临床调整用药，单用磺胺片口服。服药三天后咳嗽咳痰胸闷等症状明显好转。痰涂片革兰染色，可见白细胞数量明显减少，成团的丝状菌较之前明显少见，可见散在的条状丝状菌，可能和服用磺胺类抗生素有效相关。

用药前

用药后

一周后患者出院，院外继续口服磺胺类药物。后再次请专家会诊，给予意见：继续单口服磺胺片，每月复查痰培养、肝肾功。

（一）实验室角度：

1.该例为我院首例奴卡菌肺病，因没有培养奴卡菌经验，在革兰染色镜检时发现分枝状的杆菌，当时的思考结核分枝杆菌？考虑到结核革兰染色不易着色呈阴性，而此菌为革兰阳性菌，初步排除，可加做抗酸染色以鉴别。根据抗酸（-），弱抗酸（+），初步怀疑为奴卡菌。

经查询资料了解到奴卡菌属于缓慢生长菌，需延长培养时间，于是在培养第四天发现生长出一种白色咬琼脂的干燥小菌落，这与文献血平板形成菌落需3-4天一致。

●合格痰标本是质量的保证，应根据痰原始涂片进行质量评价。

●原始涂片不仅用于标本质量把控，对于目标菌的检出和后续培养具有重要意义。结合原始涂片及弱抗酸染色有助于病原菌的发现，能够一定程度上避免漏检。

●对于缓慢生长菌，需延长培养时间。

尽管在奴卡菌培养鉴定上没有经验，但通过文献查询，我们制定了实验室方案，因此从收到标本到发出质谱报告，仅用了5天时间。

2.感染指标指导价值：查询文献，肺奴卡菌感染症状可有高热、咳嗽、咳脓性痰，大部分伴有外周血白细胞及中性粒细胞百分比、ＣＲＰ及 ＰＣＴ升高，但也可感染指标正常。该病例除CRP轻度增高外，PCT等均正常，且无发热。可能与患者免疫力低下，感染症状不典型有关。

(二）临床角度：

我国引起感染常见的奴卡菌为星形奴卡菌和巴西奴卡菌。本次培养出的华莱士奴卡菌，经查询文献，国内仅见个案报道。我们请教了河南省人民医院检验科李轶主任，其给予了答疑（见下图）

奴卡菌肺部感染主要发生在服用免疫抑制剂、长期应用糖皮质激素、免疫功能低下及合并基础疾病的患者[2]，该例病人为老年女性，慢性基础肺病十余年，且长期常规性使用抗生素，属于奴卡菌易感人群。

根据文献，SMZ-TMP（复方磺胺甲恶唑）是治疗奴卡菌感染的首选药物，其他敏感的药物还有阿米卡星、头孢曲松、亚胺培南和美罗培南，肺部奴卡菌病推荐SMZ-TMP联合AK或IMP，疗程依据感染部位、感染严重程度和机体免疫状况而定，一般为3月～1年［3］。除SMZ-TMP外，其他敏感药物单药治疗效果较差。

该患者虽然多次使用美罗培南，但首选药物是磺胺类，这是病情迁延不愈的原因。

美罗培南每天需要300-400元，该患者每月都要因加重而住院用药，按照一周疗程，仅此药一项就花费2000多元。而磺胺0.2元一粒，一日2粒。因此致病菌的明确，为其减轻了极大的经济负担。

形态特点：诺卡菌革兰染色阳性或不定，不形成芽孢，无鞭毛。菌体呈多向的分枝丝状，培养早期可见丰富的菌丝体，常有次级分枝，培养后期菌体裂解为球状或者杆状。改良抗酸染色为弱阳性（脱色剂为1%硫酸水溶液），呈不均匀性，易被脱色呈阴性，同一张涂片改良抗酸染色可呈部分改良抗酸阳性部分阴性的特点。痰标本直接涂片革兰染色可见典型的分枝菌丝，菌丝呈90°分枝角具有诊断意义[4]。奴卡菌生长缓慢，在沙氏培养基需5-7d甚至更长时间，在血平板培养基上3-4d可形成菌落[5]。

易感人群：人体抵御奴卡菌主要依靠细胞免疫发挥作用，各种原因引起细胞免疫功能低下后，都可能导致奴卡菌感染［6］，获得性免疫缺陷综合征和结核病（两者均破坏 T 淋巴细胞）、器官移植、恶性肿瘤、糖尿病、消耗综合征和低蛋白血症等（营养状况欠佳）和长期大量使用 糖皮质激素和细胞毒药物（免疫抑制剂）等［６］患者均属于奴卡菌易感人群，包括本研究中的病例。但也有研究［７－８］表明，部分奴卡菌感染发生于生理病理状态正常的患者，可能与感染途径和宿主因素有关，如通过破损的皮肤、黏膜入侵，或者有肺部结构病变的人群。

肺奴卡菌病临床表现：引起的感染一般为化脓性炎症，如皮肤和脊柱骨关节化脓性感染，皮肤破溃，可见脓性分泌物，病理表现为干酪样坏死肉芽肿，与结核类似。在肺内形成大小不等的脓肿，或者急性化脓性肺炎、散在的粟粒样浸润，胸部ＣＴ可见结节影，典型的为多发的小空洞或脓肿，很少形成钙化。有时与肺结核和肺曲霉菌感染的影像及临床症状难以区分，可误诊为肺结核或真菌感染。[5]

临床用药：奴卡菌感染的治疗传统治疗上推荐使用以磺胺类为主的治疗方案，合并基础疾病者可联合使用亚胺培南、利奈唑胺、阿米卡星和三代头孢菌素等。治疗要点是足够的疗程、剂量和联合用药。

参考文献：

[1]  W. L. Liu,C. C. Lai,W. C. Ko,Y. H. Chen,H. J. Tang,Y. L. Huang,Y. T. Huang,P. R. Hsueh. Clinical and microbiological characteristics of infections caused by various Nocardia species in Taiwan: a multicenter study from 1998 to 2010[J]. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases,2011,30(11).

[2] 宋秀杰、路聪哲、顾珏等84例肺奴卡菌文献回顾性分析1979-2011，临床肺科杂志，2013，18(12)，2280-2282 

[3]范洪伟.热病：桑福德抗微生物治疗指南 

[4]陈东科 孙长贵 实用临床微生物学检验与图谱  289

[5] 夏玉朝,杨萱,班立芳,宋留存,冉冬梅.10例奴卡菌感染病例的临床特点及治疗[J].中国感染控制杂志,2017,16(05):453-457.

[6] Ｍartinez R,Reyes S,Menendez R.Pulmonarynocardiosis: risk factos,dinical featres,diagnosis and porgnosis[J].Curr Opin Pulm Med,2008,14(3):219-227.

[7] Beaman ＢL,Beaman L. Nocardia species:host-parasite relationships[J].Clin Microbiol Rev,1994,7(2):213-264.

［8］王杰，李羲，黄华萍．关注免疫功能正常者肺奴卡茵病［Ｊ］．中华肺部疾病杂志（电子版），2016,9（3）：244-247）。