MRSA如何选用抗菌药物：超级细菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌？

葡萄球菌属的分类

葡萄球菌属（Staphylococcus）细菌广泛分布于自然界，是人体皮肤及黏膜正常菌群的成员，少数为致病株。

根据培养基上菌落产生的色素不同,可以将葡萄球菌分为3种：

1. 金黄色葡萄球菌

2. 白色葡萄球菌( S. albus)

3. 柠檬色葡萄球菌( S. citreus )
   

在1974年,国外的学者又将葡萄球菌属细分成了3种：

1. 金黄色葡萄球菌

2. 表皮葡萄球菌

3. 腐生葡萄球菌

金黄色葡萄球菌一些特性

金黄色葡萄球菌(S. aureus )是葡萄球菌属的模式种,具有葡萄球菌典型的生物学性状和较强的致病性。

金黄色葡萄球菌形态与染色：

革兰染色阳性,菌体球形，直径约1.0um，固体培养基上生长时常呈葡萄串状排列，脓汁或液体培养基中散在排列。无鞭毛，不形成芽胞,有毒株可形成荚膜。

金黄色葡萄球菌分离培养与鉴定：

致病性金黄色葡萄球菌的鉴定特征是:

①产生金黄色色素，菌落呈金黄色

②血琼脂平板上菌落周围有透明溶血环

③血浆凝固酶试验阳性

④发酵甘露醇产酸

⑤耐热核酸酶阳性

为什么金黄色葡萄球菌具有耐药性？

由于金黄色葡萄球菌的细胞壁外包被一层特殊的类膜结构,甚至有部分金黄色葡萄球菌有荚膜结构,一般药物无法穿透这种类膜或荚膜结构,所有的金黄色葡萄球菌对大多数药物都具有耐药性,所以一直以来临床大多使用甲氧西林来治疗金黄色葡萄球菌。

但是近年来发现了耐甲氧西林的高度多重耐药性金黄色葡萄球菌(MRSA) ,这种菌对多种常用的抗菌性药物都不敏感,临床上可选择的抑菌杀菌有效药物很少。

金黄色葡萄球菌易对多种抗生素产生耐药性,主要包括:

①耐青霉素的金黄色葡萄球菌

细菌若携带编码β-内酰胺酶的质粒，可对多种青霉素类抗生素（青霉素G、氨苄西林等）耐药。

耐药质粒在细菌间传播导致耐药性的播散。

②耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin -resistant S. aureus，MRSA)

于20世纪70年代开始流行，MRSA 携带抗甲氧西林基因mecA，编码变异的青霉素结合蛋白，对青霉素类抗生素结合力下降，从而产生耐药性。

MRSA对青霉素等多种抗生素耐药，是医院内感染的重要病原体。

③耐万古霉素金黄色葡萄球菌 (vancomycin resistant S. aureus，VRSA)

细菌细胞壁增厚，使万古霉素与细胞壁肽聚糖的亲和力降低，导致耐药。

此外，金黄色葡萄球菌还可携带抗红霉素、四环素及其他抗药基因的质粒,产生对相应抗生素的耐药。

MRSA感染抗生素选择

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)感染抗菌治疗推荐

1.社区获得性MRSA（CA-MRSA）皮肤及软组织感染（SSTI）治疗

2.MRSA败血症以及感染性心内膜炎治疗

3.MRSA 肺炎治疗

4.MRSA骨关节感染治疗

5.MRSA中枢神经系统感染治疗

万古霉素剂量的调整及监测

该部分建议是依据美国卫生系统药师协会、感染病学会、感染病药师协会关于万古霉素剂量的共识制订。

(一)成人

60.对于肾功能正常患者,推荐15~20 mg/kg/次(实际体重)，每8~12小时1次，静脉滴注,每次不超过2g(B-Ⅲ)。

61.疑似MRSA 感染的重症患者(如脓毒症、脑膜炎﹑肺炎、感染性心内膜炎等),可首剂给予25～30 mg/kg(按实际体重)负荷剂量

(考虑到大剂量时红人综合征或发生过敏反应的风险增加，应延长静脉滴注时间至2 h,或在负荷剂量前给予抗组胺药物)(C-Ⅲ)。

62.万古霉素谷浓度是指导剂量调整最精确和最实用的方法(B- Ⅱ)。

应在第4剂或第5剂之前，达稳态血药浓度时测定万古霉素血药谷浓度。

不推荐监测血药峰浓度(B-Ⅱ)。

63.对于MRSA 严重感染,如血流感染﹑感染性心内膜炎﹑骨髓炎﹑脑膜炎﹑肺炎、严重SSTI(如坏死性筋膜炎),推荐万古霉素血药谷浓度应维持在15~ 20 mg/L(B-Ⅱ)。

64.对大多数SSTI患者,如果肾功能正常、无病理性肥胖,给予常规剂量1 g 每12小时1次时无需监测血药谷浓度(B-Ⅱ )。

65.严重感染、伴有病理性肥胖、肾功能不全(包括接受透析治疗的患者)、或分布容积有波动的患者,推荐进行万古霉素血药谷浓度监测(A-Ⅱ)。

66.不推荐万古霉素持续静脉滴注方案(A-I)。

(二)儿童

严重感染患儿，推荐万古霉素静脉给药剂量为15 mg/kg，每6小时1次，静脉滴注。

有关儿童血药浓度监测尚需更多的研究。

万古霉素药敏试验结果指导治疗

69.根据美国CLSI 公布的最低抑菌浓度(MIC)的折点,如果临床分离菌株MIC≤ 2 mg/L，应根据患者对万古霉素的治疗反应而非MIC值决定是否继续使用(A-Ⅲ)。

(1）如果患者用万古霉素治疗后临床与微生物有良好反应,则继续使用并密切随访。

(2）即使进行了彻底清创术及其他感染灶清创,如果患者用万古霉素后临床与微生物无良好反应,则不论MIC值如何,均应改用替代药物。

70.如果临床分离菌株的MIC>2 mg/L[如万古霉素中介(VISA)或耐药(VRSA)],应采用替代药物治疗(A-Ⅲ)。

MRSA败血症万古霉素治疗失败处理

对万古霉素治疗失败的患者，应积极寻找并清除其他感染灶，并行引流或清创术。

对达托霉素敏感菌株，可考虑大剂量达托霉素[10 mg/(kgd)]联合其他药物（如庆大霉素、利福平、利奈唑胺、复方磺胺甲嗯唑或β-内酰胺类）。

如果菌株对万古霉素或达托霉素敏感性降低，可选用奎奴普丁/达福普汀、复方磺胺甲嗯唑、特拉万星单药治疗或与其他抗菌药物联用。

参考文献：【上下滑动查看更多】

1.《全国普通高等医学院校药学类专业十三五规划教材 微生物学与免疫学》作者: 张雄鹰

2.《乳源致病性金黄色葡萄菌防控技术研究》作者: 锡林高娃

3.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版.中华实验和临床感染病杂志电子版)2011年8月第5卷第3期

4.Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children.DOI：10.1093/cid/ciq146

5.肖永红.美国感染病学会耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗指南要点.中国医学前沿杂志（电子版）.2011年第3卷第2期

6.陈春辉，李光辉.美国感染病学会治疗成人及儿童甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染临床实践指南.中国感染与化疗杂志.2011年11月20日第11卷第6期

7.Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, et al. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the Infectious Diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists,and the Society of Infectious Diseases Pharmacists[J]. Clin Infect Dis, 2009, 49(3):325-327. 

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