脓毒症常规抗感染疗效欠佳，须注意组织灌注不足？

何为脓毒症/脓毒症休克？

脓毒症：

被定义为“由感染引起的生理学、病理学以及生物化学异常的临床综合征”或“机体对感染反应失控而引起的致死性器官功能不全”。

脓毒症休克：

则是由“脓毒症引发的循环、细胞或代谢异常，并由此造成病死率增加”的临床状态。

无论是脓毒症患者还是发展为脓毒症休克的患者，机体对感染的反应均使体内广泛血管扩张、毛细血管渗漏，进而造成有效循环血量不足、微循环功能障碍、电解质紊乱及酸中毒等内环境变化。

诊断标准

对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭[sequential (sepsis-related)organ failure assessment,SOFA,见表1]评分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症。

由于SOFA评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA ( quick SOFA,qSOFA，见表2）标准识别重症患者。

如果符合qSOFA标准中的至少2项时,应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。

脓毒性休克是在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压(MAP) ≥65 mm Hg，以及血乳酸水平> 2 mmol/L。

表1、表2参见号内文章，点击以下链接阅读：

脓毒症病理生理与液体治疗的基础

脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰竭。当病原体感染人体后,机体即启动自身免疫机制，以达到清除病原体的目的。

在清除病原体的同时，也常常造成自身毛细血管内皮的损伤、毛细血管的渗漏、凝血功能障碍以及局部炎症损伤。这些病理生理过程可以导致血管容积与血液容量的改变,进而导致组织灌注不足和器官功能障碍。

正确的抗菌药物和常规剂量，

抗感染疗效仍然欠佳？

组织穿透力：

脓毒症时，由于组织低灌注，抗菌药物到达感染部位的能力下降。

研究发现，脓毒性休克患者感染部位组织的抗菌药物浓度较正常情况下低80%～90%，即抗菌药物在感染部位的组织穿透能力下降。

原来如此？

这就解释了有些患者使用了正确的抗菌药物和常规剂量，抗感染疗效仍然欠佳的原因。

如何处理？

此时，不仅要考虑增加药物剂量，更重要的是要改善组织灌注。

循证来源：前瞻性比较研究

Impaired target site penetration of beta-lactams may accountfor therapeutic failure in patients with septic shock

beta-内酰胺类药物的靶位穿透受损可能是感染休克患者治疗失败的原因。

Objective:

Current guidelines for adjusting antimicrobial therapy regimens commonly are based on drug concentrations measured in plasma. In septic patients, however, the interstitial space of soft tissues in addition to the central compartment represents the target site of infection. We thus hypothesized that one explanation for therapeutic failure during antibiotic treatment might be the inability to achieve effective antimicrobial concentrations in the interstitial space fluid of soft tissues. This is corroborated by the fact that piperacillin, a frequently administered beta-lactam antibiotic, often fails to be effective despite documented susceptibility of the causative pathogen in vitro.

目的:

当前用于调整抗菌药物治疗方案的指南通常基于血浆中药物浓度的测定。

然而，在脓毒症患者中，除中央隔室外，软组织的间质空间代表了感染的目标部位。

因此，我们假设，抗生素治疗治疗失败的一种解释可能是无法在软组织的间隙空间液中获得有效的抗菌素浓度。

哌拉西林，一种经常使用的β -内酰胺抗生素，尽管有文献记载在体外病原体的敏感性，但通常无效，这一事实证实了这一点。

Design: 

Prospective comparative study of two groups.

设计:

两组前瞻性比较研究。

Setting: 

The intensive care unit and research ward of an university hospital.

场景:

大学医院的重症监护室和研究病房。

Subjects: 

Six patients with septic shock and a control group of six gender- and age-matched healthy volunteers.

干预 ：

六名感染性休克患者和六名性别和年龄相匹配的健康志愿者作为对照组。

Interventions: 

To measure piperacillin penetration into the interstitial space fluid of skeletal muscle and subcutaneous adipose tissue, we employed microdialysis after a single intravenous administration of 4.0 g of piperacillin to patients and healthy volunteers. Piperacillin concentrations were assayed by using reversed-phase high-pressure liquid chromatography.

受试者 :

为了测量哌拉西林渗透到骨骼肌和皮下脂肪组织的间质液中，我们在向患者和健康志愿者单次静脉内注射4.0 g哌拉西林后进行了微透析。通过使用反相高压液相色谱法测定哌拉西林的浓度。

Measurements and main results: 

In septic shock patients, interstitial piperacillin concentrations in skeletal muscle and subcutaneous adipose tissue were five- to ten-fold lower than corresponding free plasma concentrations (p <.03). Mean piperacillin concentrations in subcutaneous adipose tissue never exceeded 11 microg/mL, which is below the minimal inhibitory concentration for a range of relevant pathogens in patients with septic shock.

测量和主要结果:

在感染休克患者中，骨骼肌和皮下脂肪组织中的间质哌拉西林浓度比相应的游离血浆浓度低五至十倍（p <.03）。

皮下脂肪组织中的哌拉西林平均浓度从未超过11 mg / mL，低于感染性休克患者一系列相关病原体的最低抑菌浓度。

Conclusion: 

The results of the present study demonstrate that in septic shock patients, piperacillin concentrations in the interstitial space may be subinhibitory, even though effective concentrations are attained in plasma. The lack of success of antimicrobial therapy in these patients thus might be attributable to inadequate target site penetration of antibiotics.

结论 :

本研究的结果表明，在感染性休克患者中，即使血浆中达到有效浓度，间质空间中的哌拉西林浓度也可能是亚抑制性的。因此，这些患者抗菌药物治疗缺乏成功可能是由于抗生素的目标部位渗透不足所致。

参考文献：【上下滑动查看更多】

1.脓毒症液体治疗急诊专家共识.中华急诊医学杂志.2018 年 1 月第 27卷第1期2.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）
3.李文雄.脓毒症患者抗菌药物的个体化治疗.中国感染与化疗杂志2016年7月20日第16卷第4期4.JOUKHADAR C1，FROSSARD M，MAYER BX，et al.Impaired target site penetration of beta-lactams may accountfor therapeutic failure in patients with septic shock[J].Crit CareMed,2001, 29 ( 2 ):385-391.

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